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185 Lois LnAccount #: 990001030 Billed To: Lisa Williams Reference Name: Lisa Williams Proposed Facility: Residence DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT 2io2o—cu Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street I' Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Tax PIN/EH #: 5736-83-7719 Subdivision Info: Location/Address: Lois Lane -27028 Property Size: .899 Acre **NOTES iIsgmprov3m8ent/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 1 l of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type 11,.�[7dNl. #People #Bedrooms 3 #Baths 7— Dishwasher: Dishwasher: Me"'Garbage Disposal: El Washing Machine: Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: Lot Size Type Water Supply&D6&Design Wastewater Flow (GPD) Site: New 9?0' Repair System Specifications: Tank Size I OOO AL. Pump Tank GAL. Trench Width 31.p Rock Depth I Z Linear Ft.? 00 Other: b0i t�� I.���L� l_,J e✓S �o.c. . Required Site Modifications/Conditions: 10STDL-k- C)N�s C -c5 0�(Z , S �F Oo,-• Q0v�-6 - I 4 -a U 40 10 - -- - u.39 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone #_is (336)751-8760.**** ®W�PPevgc,. Pip rvt EV�S©� 3 t'`�.'T,2�4 -DEPT 0 .►J GJ 0('P��tTE Z 1 Environmental Health Specialist's Signature: Dat . r DCHD 05/99 (Revised) t f M' I NJ :a Account #: Billed To: Reference Name: Proposed Facility: DAME COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 990001030 Tax PIN/EH #: 5736-83-7719 Lisa Williams Subdivision Info: Lisa Williams Location/Address: Lois Lane -27028 Residence Property Size: .899 Acre ATC Number: 2358 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONS IS V D FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. ty( 13 vlt� � �F�/ �i� 13a X3t;'x�z Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) V) Date: / Aj APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & Davie County Health Department Environments/ Health S&Von P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed 5 al_ d . �\ ��`�h\ Contact Person Mailing Address1 5 i S 1--ti1 .t p /� e� Home Phone y3 3 & -'9 TCU - 187'-4 City/state/ZIP m o c Ks O ; l 1-e /V ` nt 1 Gc^ -� BJusiness Phone 3 to - 2. o`2. Name on Permit/ATC if Different than Above :50,m tf.- Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: ❑ Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC is Both 4. system to service: ❑ House R'fdobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People 3 # Bedrooms 15 # Bathrooms _ WDishwasher ❑ Garbage Disposal f ,Vashing Machine ❑ Basement/Plumbing 0 Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks _S # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of Water supply: vcounty/City ❑ Well ❑ Community a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes ❑ No If yes, what type? [***IMPORTANT*** CLIENTS MUSTCOMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: i �c� e' WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: -' Tax Office PIN: # Property Address: Road Name L:a � 5 LQ city/zip If in a Subdivision provide information, as follows: Name: Section: Block: Lot: On 1 ,e-�i- 4a./-�g'-k Ip" ,r and see Date Property Flagged: 6 `46 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) Issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information w submitted in this application is falsified or changed I, also, understand that I am responsible for all charges incurredfrom , this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by ; to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitaldlity. DATE '3 SIGNA THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE (Include all of the following: Existing and proposed !; .t . property lines and dimensions structures setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: EHS: 4 Revised DCHD (07/99) Account No. Invoice No. N �; k ` DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT,INFOAMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990001030 Tax PIN/EH #: 5736-83-7719 Billed To: Lisa Williams Subdivision. Info: Referen-ce'Name: Lisa Williams Location/Address: Lois Lane -27028 , Proposed Fscility: Residence Property Size: 899 Acre Date Evaluated: 3 i vo` Water Supply- On -Site Well Community Public t� Evaluation"By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % n HORIZON I DEPTH O - 0—to Texture group C L G L E Consistence r 55 SS S5'5 Structure Sit Mineralogy HORIZON II DEPTH Q- -Z 1 _50 Texture group C aor, I< Consistence Structure K lL Mineralogy -.,1 HORIZON'III DEPTH O - Texture group I Consistence'*-. 7 Structure:; .. 'Mineralogy1: .HORIZON. IV DEPTH- Texture - rou Consistence ` Structure Mineralogy SOIL WETNESS . RESTRICTIVE HORIZON .:SAPROLITE .CLASSIFICATION 5 LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: 1 S EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: C' OTHER(S) PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position" ; R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H.- Head slope Texture S = Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC Silty clay C - Clay CONSISTENCE ois VFR -Very friable FR - Friable FI Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - -Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches w Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Oce■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■M■■■■■■■■■■Mea■■■■■■■■■■O■ecce■ecce■■■■■■■e■■■■■■s■e■■■■■■■ ■■■■■■■■■■ecce■ec■c■■■■■e■■O■■■■�■■■■■e■■■■■■■eca■■■■■■■■■■■■eee■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ecce■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■s■■■■■c■■■■■■■ ■eee■eeeeee■■�■c■■■��■■■e■■■■■■■■■eeeeee■■■■■eeeee■■■■eeeee■■■M■e■ ■■■■■■;c-�::::■■■■■■e\\■■■■■■■e■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■c■■■■■■■■■e■ ■■E■c�M■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■■■eee■■■■■Mc■■■■■■■■■■■■■cc■■■Oe■■■■■ ■■■■■■■■■■ecce■■■■e■■��■■■■c■■■■e■■■■■ceee■e■eeec■e■■■■■■■■■c■■■c■ ■■■■■e■e■■■e■■■■e■■■■■►�■■■■■■■■■�■■■■ecce■■MM■■■■■■■Me■■■■■■■■■■■ ■■■■■■uM■■■■e■■e■e■■■e�►�eeee■e■eeeeeee■■cee■■ccece■■■ce■■ceee■eee■ ■■■■c■nee■■■■■■■e■■■■■■�■■■■cc■■■c■■eeeecce■■■e■ee■■e■eee■■ee■c■c■ ■■■■sen■■■■■■■■ecce■■ec■�■■■■■■■■■■■■■■ca■■eeeeec■e■■c■ece■e■■■■■■ ■■■■■cit■■e■■Mee■Oce■■■■e■a■■■see■e■■■■■■■ec■■■■■■■e■c■■■■ce■■■■ec■ ■■■■■■■O■eeecMO■■e■■e■■■■s►�■■■■■�■ecce■■■■■■■■■e■■■■■e■■■■■■Ecce■ ■e■■■■ee■eeeeee■■e■■c■■■■■tee■■■■■■■ce■eeee■■■■e■■e■■e■■■■■ee■ee■ ■■■eec■u■eee■■■■■■c■■e■a■■■■�■■■■■■■■eec■e■ee■■■c■c■■■■eeeee■e■■e■ ■■e■■■■�t■Mee■■■■■Mee■■■■■■■■■■ae�ee■■eeeeee■eeee■eeeseeeeeee■e■e■ ■■■■e■e�t■Mee■■■■Oce■■e■cc■■■■■►�■■■ec■■■■■■■■■■■e■■eeeeeece■ce■ca ■■■■■■■�!■■■■■■ee■e■■■eee■■e■e■■gee■■■cece■■■■■■ce■ce■■■■■■■■■■■■■■ ■■e■eee■■■■■re:taeeee■eee■■■eee■e■s■■■Mee■■cs■ec■■e■■■c■ec■e■■■c■c■ ■■■■■e■■Mee■c■eee■■e■Oeis�■■■■■■■■■■■■■■■■c■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■e■■■■■■■ee■c■e■■■e■■■eras■■■■■e■■■■■■■se■es■■e■ee■■■■e■ee■■■■■e■ ■■eee■■■■ec■■e��■■■■■■■F�■■■e■e■■■>!�■■■■■■■■■■■■■■e■■■e■■■■■■■■■■■■■ MOURNE wm====mmmmwmmm.MENNEN MEMEME MENNENOMEMMEMEMEME� s■■e■■eee■�■■■■■Ecce■■■Mine■■■ee■e■■eee■■■■■■■■ece■■cecc■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■eel�!!!!!!!!!!!!!J■■■e■■ecce\�■eeeeee■eeeeee■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■eeee■■eeeee■eeeee■eee■■■■■eee■■■■e■eaee■■■■■e■eee■■■■■■■■■■ec■ ■■■eeeeee■■■�•�ee����c\e■■■Mee■■ee�ee■■e■■Mee■■■■eMee■eee■eee■■■e■■ ■■■■ern■■■■■■■■■■■■v.�n■■■■■■■■■■■■■■►�■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■s■■■■■■ ■eO■cat..eee■cceeeceec�■■ecc■ecceceec■■■eee■e■■■ec■e■■■■■■eee■■■s■■ ■■■■�■..i■ec■■■■c■ecece■c■■■■ececc■eee■■►�■ceeec■■ceeee■c■■c■■■■se■■ ■■O■��+tte■■■■■■■■■eee■e■ee■■■Mee■■■■■■eeeee■■■■■ecce■■■e■■cee■eee■■ ■eece■ae■■eeeee■■eee■■eeee■eeeee■■e■■e■■t1■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■e■c■■eee■■■■■■e■■e■e��e■Oce■eeeeeee■■eee■■ec■cc■■c■ce■■■■■c■■■■■ ■eee■■■■ec■■e■■c■■■■■■■■■M■e•■■■•••_�====■■c■■e■ce■se■■■c■■■c■■■e■ ■■■eee■Oe■uc■Oce■■■eee■■■eee■■ee�■■■■e■■Mee■■■c■■■■■■■■■■■■■■■■■e ■ecce■■c■■��■c■■■■c■■■■ee■■■eee■Oce■eeeee■e■■■c■■■e■■c■■eec■e■e■■c■ ■eee■e■eee�>I■■eee■■eeoeeee■■eeeeeee■ee■eee■ee■eeee■ee■■eee■e■■■■■■■ ■■eee■■e■e�t■eee■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■Mee■■■■c■■■e■■e■■■c■■a■■eee■■ ■■ec■■■■■■�i■■■e■■■c■■■■c■■c■ecce■■■■■■■■■■e■■emcee■■ecc■■■■eeec■c■ ■■e■ecce■■■■■■■■■■■■■■ecc■■■■■■■�i■■■e■e■■■■ec■■c■■■c■■■■■■c■■■■■■ ■e■■■■■■ecce■eee■■■■c■■e■c■■■c■■■■■■■■ce■■cee■■■c■■c■■■e■■■■■e■■■■ e■■e■e■ee■e■■■■■■■■■■■e■■■eeeeeee■■■eeeee■e■ee■■ee■■e■■ee■■ce■e■■■ ■eee■■■■ceei�cee■■■■■■■■■■■■■■■ecce■■c■ec■■c■e■■■■e■■e■■e■■eec■cee■ ■c■ee■■■eecu■e■■c■■Mee■■ecce■c■■■■■■c■ee■■■■■■■ccceec■■■■■ecce■■e■ ■■■Ecce■■esu■■ec■c■e■■■■e■■■ecce■■■■■■ee■■ec■c■■cc■■■■■ecc■cc■e■■■ Mee■eee■■e■ucce■■e■■c■■■■eeeecec■■■c■c■e■Mee■■■e■■■e■■eee■■cc■■■■■ ������■�■■�u��e■■a■■■�■■■■■■■■■e�ri■■■■c■■■■■■■■■■eee■■e■■■■■■■■■■■ ■■M■■■■■■■ ■■■■■■■■■■ MEMO■■■■■■ ■■■■■■M■M■ ■■■■■■■■. ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■