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166 Livengood RdI Account #: 990000941 Billed To: Rebecca Mock Reference Name: David Mock Proposed Facility: Residence DAVM COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Tax PIN/EH M 5778-36-2587r,4 Subdivision Info: Location/Address: Livengood Road -27006 Property Size: 1 Acre **NOTES * Tliis Mprov3e 6ent/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People �_ #Bedrooms _y_ #Baths Dishwasher: Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: 0 Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply C Design Wastewater Flow (GPD) . Site: New 0" Repair ❑ System Specifications: Tank Size �V GAL. Pump Tank Other: Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench Width Rock Depth J, Linear Ft IMPROVEMENVOPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 R.m. to 1: 0 .m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** 60 Environmental Health Specialist's Signature: - Date: (/ �� DCHD 05/99 (Revised) Account #: 990000941 Billed To: Rebecca Mock Reference Name: David Mock Proposed Facility: Residence ATC Number: 2316 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Moclksville, NC 27028 (336)751-8760 Tax PIN/EH #: 5778-36-2587,/4 Subdivision Info: Location/Address: Livengood Road -27006 Property Size: 1 Acre AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION U **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER ON U TION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: ";,2 CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVDAENF PERMIT do A t • Davie County Health Department r , i Ent vnmenhd fieri1M S&Vdn D P.O. Box 849/210 Hospital stawt JJL4 1 1 2000 Moctaville, NC 27028 (336)751-6760 •*eZY�eDfiTlitii?*** T11I8 APPLICATION Cain= = PROCR8MW UNLZ88 ALL =F010=100 118 PRMDZD. aeler to the IN101tMMTION 20=11M For instruction*. F 1. Maes to be gilled ftp bee(& eO 4 t k Contact person rrrX.,1 C r sailing Addres. sae. awns 1'3_ 7 Cil?/state/sZY K Col C 1- III(poi 7a`i mD!_ f� slwiva.s p!►as. Z. Mase on pewit/=C/ss Different than Abore__QAL Mailing Address _ (. f & M P l city/state/sip 3. wiication tor: 4 site Zvaluation O Improvement posit/ATC Both s. systee to semieet ll{ HOus* 0 Mobil* Homs O Business 0 Industry O Other S. __/ge t Residences / i People 9 3 Bedrooms , � ! Bathrooms .�_ H Dishwasher B aasbaDisposal 6 / hashing Itadiine O saseesnt/altsbing o sase.wxt/wo plumbing s. Zf Business/Zoduatry/otbert specify two ; people t sinks commodes i showers i lurinalm 0 hater Coolers It 1=811MC196. # seats estimated Nater Osage tgallons pee day) 7. Type of hater supply: 1f County/City 0 Nell 0 Commiaity 9. Do you anticipate addition or expanlons of the facllity this system Is Intended to serve? 0 Yes ®No If yes, what type? ***IMPORTANT*** WE= MUSTCOMPLMETHE REQUIR® PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBM[I7ED by the client with THIS APPWCATION. Property Dimenslonst // % C�� WRITE DIRECTIONS (trom Makevllie) to PROPERTY: Tax Office PINS eN r, ? 7 `a- 3� -o'l ��7 R� Tu rn 1 A fl n Fdc k Property Addresas Rosd Name h Li v og QMr1 CltylZlp 4Uya,i c e R 76 6 U In a Subdivision provide Information, as follows% Names Sections Blocks Lot% Date Property lugged: / // Ga This is to certify that the lafbrmatlon provided Is correct to the but of my knowledge. I understand that any permlt(s) laced hereafter are subject to suspension or revocation, it the site plan or Intended no change, or it the information submitted in this application Is fablfied or changed 1, also, andtratand tiat I ass responsible for ail charges incurrmed from this appUeadon. 1, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located In Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. i75T�HH1(/t:✓- - THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Revised DCHD (07199) Date(s)s Cllent Notification Date: ,EHS: Account No. Invoice No. ,I �. s 1 i 1 Date Property lugged: / // Ga This is to certify that the lafbrmatlon provided Is correct to the but of my knowledge. I understand that any permlt(s) laced hereafter are subject to suspension or revocation, it the site plan or Intended no change, or it the information submitted in this application Is fablfied or changed 1, also, andtratand tiat I ass responsible for ail charges incurrmed from this appUeadon. 1, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located In Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. i75T�HH1(/t:✓- - THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Revised DCHD (07199) Date(s)s Cllent Notification Date: ,EHS: Account No. Invoice No. r. 5 887 C 13921 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soi]/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION Account #: 990000941 Billed To: Rebecca Mock Reference Name: David Mock Proposed Facility: Residence Water Supply: On -Site Well PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5778-36-2587 Subdivision Info: Location/Address: Livengood Road -2700 Property Size: 1 Acre Date Evaluated: Community Evaluation By: Auger Boring I Pit Public v Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure !� ' Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE 2 I/E SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: r OTHER(S) PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R - Ridge I S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H.- Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth -'In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) MEMO ■MM■ ■WEE ■■E■■EEEE■■■ ■E■MEMEM■■■■ ■ecce■■■■■■■■■■■■e■■■■E■■■■■■■■■n■■■■■■■■■■■e■eee■■eee■■■■■■e■e■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■aF■■■■Mee■■■■■■■■■■■Mee■■■■■s■e■■■■■■e■e■ ■■■■■■■■■■■M■■■■■e■Mee■■■■■■e■■■■■■■■■■■■FEE■■■Mee■e■■■■■■■Mee■e■■ ■■■■■■■■E■■■■■■■■■eMe■MEM■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■■■■Ee■■■e■■ae■■ ■■■■e■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■E■e■■■■■■eee■■■cec■e■■■■■■■■Ec■■■ ■■eeeeee■■■■■■es■s■a■■■■■■■■e■a■�■s■es■■E■■■■■■■E®■eeeee■■■■e■■e■ ■■eeeeeeeee■■■eee■e■■■■e■■e■eee■ Mee■■■■■■eee■eeee■■eee■■■■eeeee■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■e■E■■■■■e■■■■■■■■Mee■■■■■■■■■■■ Mee■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■c■c■cF■■e■■s■■■■■■ceae■■eee■eceee■eee■■■c■ ■■■■■■■■■■■■M■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eMee■■■■■e■■■■■■eE■■ Mee■■■■■Mee■■■Mee■e■e■■■■■■■■■eee■Mee■■■■■■e■■■■■e■■eee■■■ee■ee■e■ ■■■■■■■■■EMs■■■■■■■■■E■■m■e■eee■�■■E■e■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■ ■■e■■■■E■■■eae■■■s■■■■■■■■■■eee■ ■■■■■■■■eeeee■■s■■■■■■■■■■■■■E■■ ■■eeee■eeee■e■e■eee■■■■■■■■■eee■■■■ee■■e■■eMee■■■■■■e■■eee■■■■■■■■ ■■■e■■■■■■■■■■■■■■■ee■e■eee■■■■■MeeMee■■■■■■Mee■■■■■■■Mee■■■ecce■■ Mee■ee■e■■■■e■eeee■e■e■■■eee■■■e■■■■■■■■a■■■■■■■e■■ease■■■■■■■■E■■ ■ecce■eee■■■■■■■eee■eee■■ee■■eeeee■■e■e■■■■■ee■■■■■eee■■■Mee■eceE■ ■Mee■eee■■e■■■eece■■■eee■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■ccc■■■■ ■e��e■Mee■■■■■■■eee■■■■■■■e■■■■E�■■e■■■■■ee■e■■■■■■■■eee■eeeeOce■ ■■■■■■■■■■■e■■■eee■■■■■■■■■■■■■■ ■s■■e■EeMee■■■■■■■■■■■■■Mee■■E■■ ■■■■■■■eee■■■■■Mee■■■■■■Mee■■■eee■■eee■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■e■■■ Mee■eeee■■■eeeF■■■e■■eee■■■■■■■■Mee■■■■■■■eeeee■■■eee■■■■eeeeee■■■ ■ce■eeeea■■e■■■■e■■■Mee■e■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■eee■■E■■■ecce■■Mee■ ■ee■eee■■■■■■■eee■eeeee■■■■■■e■eee■■eMee■■ecce■■■e■■■■e■■■■eeeeee■ ■■e■■■■ce■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■E■■■■■E■■■■■■E■■■■■■■■■■■■Oce■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■ee■eme■ee■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■��s� ■■■■■■■■Erin■s■e■■■■■■■■■■■■eMee■ ■■■■■eeeee■■e■■■■■e■■Oce■■■■■■■��ie■■e■■Mee■F�eee■■■■■■■■■■■■■e■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■Mee■■■■tee■■■■■E■■■■■■■■■■■■■ ■■e■■■e■■■ecce■■■■■■e■■■■eee■eeeeee■■■■eE■■■Mee■■ee■s■e■■Mee■se■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■e■■■■■■■■e■■e■■■s■ ■■■Mee■eee■■■■■e■eeeeee■■ee■■■■■■eMee■■Mese■■■ees■eMee■■■■cee■■■s■ MENNEN MEMEME MENNEN MEMEMNMMEMEMMEEMEMMMEMEMMENNEN� ■■■■■■■■■e■■■■■■E■■■■■■s■■s�■�_===�=�:�■■■■Me■■■■■■■■■■■■■■Mee■■■■ ■■eee■■eee■■■■■■■■eeees■■es�■eeeeee■■Mee■■■F�iee■■■■■■■■■s■eeE■■■■■■ ■eMee■■■■■■e■■e■e■■■■■■eeeee■eee■■■■■■■■■■ec��ee■■■e■■■■eee■■■■■e■E■ ■■eee■Mee■■■■■■■e■■■■■■e■■e■eee■■eee■■■■e��■■e■e■■■Mee■■ee■E■■■e■ ■eee■■■■e■■■■■■■e■ee■e■e■e■Free■ ■■■■Mee■■i�■e■■Mee■■■■■■■■■Fee■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■■■■�i■■■■■■■■■■■■■■■■ire■■■■■■■■e■■■■■Fe■■■e■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■��■e■■■■■■■■■■■■■■��■■■■e■■■■e■■■■ecce■■■■ ■■■e■■eee■■■■e■■■■■e■■■e■■��eeesMee■■■■■e■■epi■■Oce■■■Ecce■■■■e■■■e■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■i■�::�:::i■■■■Fie■�■e■■■F■■■■■■■■■■■a■■■■ ■■■■■■■sec■■■■■■■■■■■■c■■■E■■■■■�■■■■■■■■■■cE■■■■e■■■■E■■■■■■■aE■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■m.■E■e■■Ee■■■■■■■■■■■■■■Fee■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■eee►i■Ecce■e��e■■■e■■ee■e■■■■■e■F■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■eee/F■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■eee■ee■ ■■■■■■■■■eMee■■■■■■■■■■■■■■■ecce■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■Mee■ ■■eeeeeee■e■e■■■ee■■■e■■e■e��e■■Mee■■■■■■■■■se■■■eec■■■■■■eee■Mee■ ■■■■■eMee■■■■■e■eeeeeeeee■e■ee■■■eee■■■Mee■Mee■■■eee■■■■■eee■■eee■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■c■ ■■■■eee■■e■e■■■Mee■■■■■■eeE■■■■■ ■■■e■eeeeeeeeeee■■■■■■■■■■■■■eee■■■■Mee■■Mee■Mee■■■F■■■■Mee■■■■■c■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■E■■■■■■■■■■■■■■Mee■■■■■■■■ ■■Ecce■■■■■■■eee■■■■■■Oce■■■ee■e■■■e■■■■■Oce■ecce■e■■■■■E■■■e■■■■■ ■Mee■■■■■■■■■Mee■■e■■■■e■■■■eeeee■e■■■■eeee■eee■ee■■ece■■■e■■■eee■ ■■■eee■eee■■eee■■■■■■Oce■c■ee■■ec■■■■eMee■■■eeeeee■■ece■■■■■■ecce■ ■■■■■■eeeee■■■■■■■■eaeeeeE■■■■■■�■■■■■■■■■■■Mee■■■■c■■e■■■■Esc■■■ ■■■■■■■■eee■■e■■■c■sec■■eEEEe■se■■■■■■c■■eec■ece■■■E■■eEEe■■■■■■■■ ■eee■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■e■■■■ee■■■■■see■■e■■■■e■ce■■■■■■■■■■■■■ ■■eee■■■■■■■■■■Mee■■Mee■■■■Mee■■■eMee■■■■eeeee■■■■Mee■■■■■■■Mee■■■ ■■■■Mee■■■■■■■■■e■■■■e■■■■■■■F■■Mee■■■■■■■■eMee■■■■Mee■■■■■■eee■■■ ■■■■E■■■■■■■■■■■eE■■■EEE■■■■■■■■■■■■EE■■■■■■■■e■c■■e■■■■■■■■■■■■■■ ■■eee■■■eE■E■■■■e■■■■■■■■■■■■■E■ ■■EEE■■E■■e■■■■■■■E■■■■■EEE■■■■■