Loading...
145 Livengood Rd �� . � - DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section • � ' � P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 , (336)751-8760 Account #: 990003687 Tax PIN/EH#: 5778-37-4515 Billed To: Bonnie Goodin Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Livengood Road-27006 Proposed Facility Residence Property Size: 2 acres ATC Number: 4162 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSLJED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: �f�"��- Date: V /-�/�� � CLRTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance ofthis Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. J•?f""_ �� � � ��a��� ,� cr', �'�-t 'L r3-�r �� 1°�'��� � 4 �/ ��T �� � 9 �� � �'�� �4tc:. �-Z Septic System Installed By: � — �L _ � ✓ Environmental Health Specialist's Signature: Date: �ti 3� , DCHD OS/99(Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � °�� • Environmental Health Section � t ' , P.O.Boz 848/210 Hospital Street pl �� �S� Y . � Mocksville,NC 27028 � / / �� (336)75�-87C0 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990003687 Tax PIN/EH#: 5778-37-4515 Billed To: Bonnie Goodin Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Livengood Road-27006 Proposed Facility Residence Property Size: 2 acres ATC Number: 4162 **NOTE**This ImprovementlOperation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type � #People_� #Bedrooms�_ #Baths�,_ Dishwasher: � Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:� Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: � Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size C Type Water Supply (�"� Design Wastewater Flow(GPD)5-�� Site: New�" Repair 0. .� ✓ System Specifications: Tank Size�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width� Rock Depth�_ Linear Ft��� pthe�.: A& stated in 15A NCAC 18A.1968(5� --- - �psiems-trra�tsa-b�u Required Site Modifications/Conditions: INIPROVEMENT/OPERATION PERMI OUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6"BELOW FiNISHED GRADE. ****NOTICE: Cont ct resentative ofthe Davie County Health Depariment for final inspection ofthis system between 830 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 . . 0 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-87G0.**** �<��✓� ;� je� ������ ���� d�s �� . � .. F . . Environmental Health SpecialisYs Signature: Date: s' ��� � DCHD OS/99(Revised) . �' � � � � . ' . ♦. � / '� . .. . � . � � . . . . . ^ . - .. V � Y , ' �APPLICATION FOR SITE EVALUATION/Ihil'IiOVEMFNT PERM1IIT � O �J • Davie County Health Department ��� � . �,/ � Environmenta/Hea/t/�Section � P.O. Box 848/210 Hospital Street JU� 2 6 �/}� � Mocksville, NC 27028 ••"�� � . (336)751-8760 �Nt'RONM,EyTql ,' ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED.UNLESS ALL THE R INFORM7�TION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. n(.� � (/�'� �( l. Namo to be IIilled �.J�h h��i V OOCl�Y� Contact Person �►'1 f1,nG �"���n Mailing Addresa ���X I�j�Z liome Phone �J3�^ �5� "�"" '�J�Z� City/State/ZIP /��oG1�.S�f1 t 1� �C ��o� Susineas Phone �J��O " - (`r7� • "T�� 2. Nama on Permit/ATC if Different than Abova C.L� �L���T Mailing Address City/8tate/Zip 3. Application For: �Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC �Both 4. syatem to service: [9"House O Mobile Homo ❑ I3usiness ❑ Industry ❑ Other 5. Type aystem requested: �Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative p a C�eP te d 6. If iteaidence: # People 2 # nedrooms 3 A Bathrooms Z �Dishwasher ❑(3arbage Diaposal �Washing Machino ❑Sasement/Plumbing ❑Dasament/No Plumbing 7. If Businesa/Industry /Other: verify type # Paoplo R Sinka # Commodes it Showera # Urinals # Wal•er Coolera IF FOOD5ERVICE: # Seats Estimated Water Usage (galiona per day) 8. Typc of water supply: I�'Coullty/City ❑ Well ❑ Community 9. Do you anticipate additiona or expansions of thc facility tliis systetn is intcnded to scrvc? C]Ycs [�-No . If ycs,tii�liat typc? ***I111PORTf1NT'�**CW GNTS hiUST COAfPLETE TlIE RL•QUIRED PROPCRTY INrORMATION RLQUGSTLD [tLLO�V. �ithcr u I'LAT or SITC PLAN MUST BE SUBhtI7TED by thc clicnt �viUt TIiIS APPLICATION. � Property Diu�ensions: s4 aC�eS �VRITC DIRGCTIONS(fror�Mocicsvillc)to PROPCRTY:` (et+ o�n Tax Oflicc YIN: # �J�`7�-�7=�"�I t ��' C �N �rk- ��.�r �� PropertyAddress: Road Namc L�V�Y1 b�c:;pC�- t� E�o �1��G 2 `�2 M� �"4' �'^ City/Zip (�JGLY�C� (�(L�"��O : �;�reno,�d �� . 0Q�^ ie�`� or� If In a Subdivision providc information,as follotivs: 1�'�'�� �C-t�re.� `J�(�,.,� �u� C�;-� Namc: � � i 6� . Section: Blocic: Lot: Datc l�ome corners flagged:O� ��' 6 17iis!s to ccrtify tl�at tl�e information provided is corrcct to tlic bcst of my knowlcdgc. I undcrstand tiiat any permit(s) issued liereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use diai�ge,or if the information submitted in tl�is application is f:�lsiGed or clianged. I,also, ruidersta�rrl ll�at I nm respoltsiLle jor n!!cltrrrges inctrrrecl fro��r this applicntioir. I,l�creby,�give conscnt to tlic Autl�oriud Rcpresciitativc of thc Davic County Hcaltlt Dcpartment to entcr upon above dcscribcd property located in Davic County and o�vncd by �� �. to conduct all testing procedw•es as uccessary to determine tl�e site suitability. 'DA'P� � ! ' I 0��� ' � SIGNATUIt� �lG�i��l.G!` L�l�t� R I l THIS AR�A MAY B�USLD�OR DRAWIIYG Y UR SIT� ��n luyi�Il of tl�c folloiving: �xisting 1nd proposed property lines'�nd dimensions, struct es, setbac , �nd s7�� ns� � �. � !'� � Sitc Itevisit Cl�argc � � . Datc(s): � ', � . '" Clicnt Notification Datc: �I-IS: � �� l� � �'7��'-��� � . � � � "7 Sign given ' Account No. . � � / � Reviscd DCHD(OS/03 �j���� Invoicc No. d' , • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � , Environmental Health Section ,`,. - �'. � Soil/Site Evaluation � APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990003687 Tax PIN/EH#: 5778-37-4515 Billed To: Bonnie Goodin Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Livengood Road-27�06 5 j Proposed Facility: Residence Property Size: 2 acres Date Evaluated: � Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring 11� Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e sition Slo % HORIZON I DEPTH �� Texture rou � L Consistence ✓ � V Structure l �` Mineralo . .� . . . HORIZON II DEPTH .� ` Texture rou ' � • Consistence ` - , Structure Mineralo ` ' HORIZON III DEPTH Texture rou Consistence ' Structure Mineralo , HORIZON IV DEPTH � Texture rou Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS ' RESTRICTIVE HORIZON - SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: ' 1 OTHER(S)PRESENT: REMARKS: - LEGEND _ . Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L=Lineaz slope FS -Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope ; T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope �g � S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay � • CONSISTENCE �41St VFR-Very friable FR-Friable FT-Firm VFI-Very firm_. EFI.-Extremely firm ' � . 3?�'e.� _. _ NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky � NP-Non plastic SP-.Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic � �tr�r� SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granulaz ABK-Angulaz blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy ` PR-Prismatic ' : Mineral°� _ , 1:1,2:1,Mixed � LYQteS ' _ ", Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches ' Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface . � Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) . � ' " Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less ` Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2 , DCHD OS/OS(Revised) ■���■■�■�����■�■/�■■����■■■�����■������■������■■■����■��■��������■ ■■�����������■������■�■�■���■�■■ ■■�■�■�■O■����■■�■�����■�■�■���■ ■��■��������■■�■��■■■��■�■e�■��■ ■■����■����■■a��■■���■■■����■�■■ ■��■��■����■■�■��■■■■��������■�■■�■■■���■s���■�����■■■�����■�����■ ■����������■��■■�■�■■■��■�■��■��■�■s■��e■■���■�■��■���■�■t����■�■■ ■�■��■�e�s■s■■�����e�■■■■����■■�■�■�■■���■o■■�■��■��■■���■■�■�■■�■ ■�■��■�■���■�■�■�■��■��■■■��■■��■■o■o��■�■�■�■■��■�■�■����■�■����■ ■�■�■����������■�■■�■■������■�■�■�■�■���seo��■�■■�����■�■�����■��■ ■������■���■�■���o■o�■�■�■■���■■■�■�■���■�■�����■■���■�����■�����■ ■■■■��■�■■��■■■������■�■�■■��e�■ ■��■�s■��■��s�■■�as■■��������■�■ ■■�■��■�■�■■■��������■■■■�■��■■■ � ■■�■�os■�■����■■�■■����■■���■v�■ ■■■■■■■■■■�■�■���■��■�■�■������■■������■�■�■�■■�■■■�����■�■���■�■■ ■�e■■■es■■�e■����■■�■■■s�■���■■■����■■���■���■■■�o�■����■�����■��■ ■�■■�■�■�■�■����������■�������■����������■■���■■������■s■��■����■■ ■�■■■�■■�■�■���■������■������■�■�����■��■�■����■ot����■����������■ ■��■o�■�■�v�■■����■��■�■����■■�■����■���■■����■�����■■���■�������■ ■�����■�■���■��e���■��■�■����■a■■�e��■■��■■■��■■a��■■���■�������■■ ■■���■�■■��������■����■�■����■�■��������■�■��■■������■�■�■■�����■ ■■■�■■�■�■�■■��■.■��■�■�■����■■■ ■■�■■■■�■��■�■������■�■���■��■■■ ■���■����■■■�s■■�s■�■�■■■������■o����vo�■�■���■■����■�■�����■��■�■ ■■■�■■���■■■�■■���■��■■■�����■�■■���■��������■��������■��������■�■ ■s�■�■■■�����������■�■����■��■■���■��■t■���■����■����■�����■��■��■ ■������■■���■o�■�■■■����o����■��■����■�■�■�■�■�■����■�■�■��■■����■ ■■�■■�■■����■��■�■������■����■�■�����■e���■���■■������■��■�������■ ■■�■�■�����■�■■■�■��■�■�����■�■����■��■�■�■���■��■�■�■■�������■��■ ■���■��■�■�■■��■�■■■■■■������������■����■■������■���■■��■���■��■�■ ■���■o�e�■�■s■��■e��as�■�■�v��■■ ■o■�o�■■����■�■■���■���■■������■ ■�■�����■���v■����■�����■r.���■�■�����■�■�■�■�■�■������■s�������■�■ ■��■��v■���������■�■■■�������■��s�■■�■����■��■�■■��■��■���������■■ ■■■■�■■������■■■����o��■ri�����■���e■������■������■�■����■�■�■e�■�■ ■�■������■�■���■���■�■���■���■■■�����■�■�■��������e■����■�������v■ ■���■����■��■��������■�w��■��■�����■�■�■�■�����■�����■■�■�������■■ ■■■■�������■■�■■����■�■Y'.�J■�����������o��■���■e�v��e�e���■������■■ ■■s■■�■�■��■s■■■�■�■■■�r��■��s�■��e�v■■o■■■o■■���■��■■��■�■�■���■■ ■■��■�������■■�■�■■��■■�::ae�■��■ ■���■��■■��■■��■�■■���■���■�■�■■ ■�■����■�����■�■�■�■��■�\��L'%�■����■��■�������■���■�■■���■������■�■ ■e■�■�■00�����■����■�����`■����■■���������■�■�■■�����■e����������■ ■��■��■�■���������■�■�■�■V������������■�■■■����������■��■�■\\■���■ ■■�■���■■����■■■����■��■■��■�■■�■��li��■�■■���■■�■��■■���■���■����■ ■�■����■��o����■�■��■■■■����■■����■i��■■��■���■���■���������■�����e ■�■�■�■■�■���■����■��■�■����■■��■��i��■���■�■�■■■■������■�������■■■ �iiiiii�iiiiiii�iiiiii'�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiii�iiiiei� ■��■��o■■���■�■■�■�■■���������■■�����■�■�■�■■���■■������■�■■���■��■ ■�■■��■����■■��■���������■■■■■■■��■��■����■���■�■������■■������■��■ ■������■������������������������������■��������������������������■ ■�����■■■■�■■���■�■��o�■■���■���■�■��■■�o�����e��■■�■����■�■■��s�■ ■■����■■■���■�■��■�����■■��������■■■���■�■��■��■�■■�■��■■��■■��■��■ ■■������■■�■�������s���■����■�■������e■�■■��■���■��■���a���■��■��■ ■■����■■�■����■��■��■�����■�■�■■���■■�■�■�■�■����■��■�s■��■���■�■ ■■■����■�����■���■■■�����■■��■�■ ■■������■■■■�������■��■���■����■ ■�����■��■���■���■����■�����������o�■■�■�■�������������������■�■��■ ■��■���������■���w��■�������o�����������������������������■�������■ ■��■■■■�■��■�■■■u���■�����■����■��■�■■���������■�������■�s�■■�■■a■ ■■��■������■■■��i��■�■����■■����■��■■■���������■��■���■���■■�■�■��■ ■���■��■�■������i�����s����������■��■����■���v■�■��o���■��o■������■ ■�■�■�■���■�■�■�i���■�■i�s����■���■����■■��■���■��������■����■���■e■ ■■����■�■���■��■i���■���������■��■ ■�■��������■�������■■■�■��■�■■�■ ■��■�������■���■u���■�i���■■�■��■�i■�������■���■����■■���■�■�■����■ ■��s�������������������i�������������������������t������������■����■ ■�����e��■���■�����e■��i��es■���■�s����s���■■�o����s�•�o■���■��■����■ ■�■�■�____::::::�■�■��`■■■■�■��■��■�����e��■���■������■■�■■�■���e■ ■�■■■��■■�■�■�■■���■■■������■��■■����■��■■����������■��■■�s���■��■ ■��■■��■��■�■��������■��■���■■��■�e■�����■■�■■o��■��■�o����■�■■■�■ ■��■��■■■■■�■�������■��■�■■��■����■��■���■�����■a�������������■■■ ■��■�����■�■■�����■■���■�����■■■ ■���■�■■�■��������■���������■■�■ ■����������������������������■����e������������������������������■ ■���■�■�■�■■■���s■����■�■■o��■■■��■�■■����■��■■��■�■���■�■����■��■ ■���■�■����■���■�■��■■����■��■�����■��■����������■�■■�■■■■■���■■�■ ■������■■�■■■■���■�■���■�■■��■■����■■�■����■es■�■a��■■■s����a��■�■ ■■�■��■����■����■�■■�■�■■�����■�■��������■���■�■■■■�������■�■�■■�■ ■■��■��■�■��■■����■�■���■��■��■�■�■������������■■������■��■������■ ■���■��■�■�■■■�����t����e��■���■�■��■■������■■■�■�■��■���■�■�oo�■ ■������������������������������■ ■��������������������■��■����■�■ ■�■�■�■���■�■�■■��■■■��■�■���■�����■■�■�■■�■�■�■�■��■���������■��■ ■��■■���■�■����■�����■�■■���■■■�■������������■���■��■�����■���■��■ ■��■■���■■�■�����■■��■�■���■��■�■���■����■���■���■��■�����■o�����■ ■■�■■��■�■■����■����■■■■■������■������t��■����■■■�����■■■�■�s��■e■ ■���■��■�■�����������������■���■��■���■���■�■�■�����■����������■�■ ■o��■����■���■■�■��■�����■■����■���■���s�■�■�va��t����e�����■����■ ■��������������������������������������������■������■����������■■ ■��■��������■��■�■���■�■��■��■�■ ■�■■�����■��■�■��■�■■�����■���■■ ■■�■�������eo■�����■■���■s�■�■��■��■e■■�■�■e■o��■tt��■��o���■��■�■ ■��■���■��■■�■�����■����■■������■�o■��■�■�■s���■�����■�■��■�����■■ . < i : v N M � . ., .' � . � � , - Cp �� � . •+ ' ' � 524.91 ;, � 2 100 '(6.78A) . � ; � � 451'5 � M °° 1 ` M N � M �"�' ;av � 497 � � (179) (174) 132 _ (350) 11 (1 .14A) o � s � (1 .49A) 5067 M � �' 3095 05 � � �� _