343 Little Egypt Rd _ -�. �?�'
�1 - . � ( �t���
. . DAV1E COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH �V" /3 C
P.O.Box 848/210 Hospital Str�e,t – - �,_,_
Mocksville,NC 27028 �S,'
(336)753-6780/Fax#(336)�53-1680
. �,3 pvc
, OPERATION PERMIT
. . t;
Acct�ur�t #: 990005521 Tax Pi�iEN#: 5726-34-4193
*�':
6iEl�d To: Phillip Shore Suk�di�isian Ir�fc�: _
_ .
Refer�E�ce Na€��e: LocationiAddr�ss: Little Egypt Road-27028
Prc�pc�s�;c9 F���;i€ity: Residence l�ro�ier�y Size: 6 acres "
a�TC Nu�nb�r: 5091 .,�.-;'`"
�.
**NOTE** The issuance ofthis Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed
� in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"
_ but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of "
`;�L.,: time: _
�,�~. System Type:�_S.T.Manufacturer oc Tank Date�/ Tank Size f���n -
Pump Tank Size� �
System Installed By: l�(� I E.H.,Specialist:������—w" ate: � ZV� .
_i� �
, ' � ,.k Q�\S�r� . ,
. -�►�{' 1 �5 �� � , �`�"
, _ .�... 1�� �.�'" ' .
l4
� ' . � . � . ' � . 1
��� ',.
� ,
O
� �:
� )
�
i �ty,�-�i
./� ��a �d
� . .
DCHD 11/06(Revised) ' ,
` .,# - . ' DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH ��/
, , P.O.Box 848/210 Hospital Street
' Mocksville,NC 27028
, (336)753-6780/Fax#(336)753-1680
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
,Acct�unt �: 990005521 '��x�i�€:EH#: 5726=34-4193
�illed 7a: Phillip Shore �uf�divi�iar� infc�: �
Refer�E�ce N���e: Loc�iianrAddr�ss: Littie Egypt Road-27028
Pro�c���c9 Fa�i€ity: Residence P�oper�y Siz�: 6 acres •
f�TC E�JU[T3b�f: 5091 Site Type: �w=ORepair ❑Expansion - � • •-
**NOTE**This Authorization to Construct(ATC)MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s),(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A
Wastewater Systema,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO
CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans,plat
or the intended use change.
Residential Specifications: #.Bedrooms�#Bathrooms� #People � ' Basementl�FBasement plumbingC+�
Non-Residential Specifications: Facility Type #People #Seats
Square Footage(or Dimensions of Facility)
Lot Size ��. Type of Water Supply: ❑County/City �Well ❑Community Well
System Specifications: Design Wastewater Flow(GPD)��Tank Size�GAL.Pump Tank GAL.
Trench Width 3(o Max.Trench Depth Rock Depth�� Linear Ft.-��3'
Site odifications/Conditions/Other: � _� � � �Q,�c5'd�Q�
G 1'��
Contac t avie County Environmental Health Section for f nal inspection of this system behveen
8:30—9:30a.m.on the da of installation. Tele hone# 336 751-8760.
. � i 7$� � � � .
�U a �
. ' � � � � . . ` � O \ . . �
�� 1
� '
r �
' �.
�� .
�
� . . � � �� � . .
���� �� �
� �,� ., ,�..
�� � : ,
fi
� - �.
. �
Environmental Health Specialist Date: � D b
DCHD 11/06(Revised)
. c. �;,
« =- Davie County Environmental Health
. , P.O.Box 848/210 Hospital Street
� � Mocksville,NC 27028
(336)753-6780/Fax(336)753-1680
IMPROVEMENT PERMIT
Account #: 990005521 Tax PIN/EH#: 5726-34-4193
Billed To: Phillip Shore Subdivision Info:
Address: 225 Claude Ratledge Location/Address: Little Egypt Road-27028
City: Mocksville Property Size: 6 acres
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
**NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An
Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the
construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to �
revocation if site plans,plat or the intended use change.
Permit Type: 9-New ❑Repair ❑Expansion Permit Valid for: �5 Years ❑No Expiration
Residential Specifcations: #Bedrooms�#Bathrooms #People Basement❑ Basement plumbing�
Non-Residential Specitications: Facility Type #People #Seats
Square Footage(or Dimensions of Facility)
Design Flow(GPD):�v Type of Water Supply: ❑County/City �.Well ❑Community Well
Site Modifications/Permit Conditions:
S stem T e LTAR
Initial 1.�?� . 3
Re air . 3
Site Plan
�O�� _ — _ _
�
• . 1
�
�
1
C�'i �y' �._----L
� �
__ �
. C�'�
_ `�e. �
� t :
Nc!r �
� � v � �
�
Environmental Health Specialist Date � � �t a
i.p.l 1-06
5.2��►a �
. - .� ed l �°•w
•;,. �-- - '� uNno�3inva �
'AP LI ���1����^� E ALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC �
Da�vie ounty Environmental Health t ��
�j� � z �� . ox 848/210 Hospital Street � �1 (,�,
� Mocksville,NC 27028 `� �D� �� S V'
. 53-6780/Fax(336)753-1680 �\ � � �'
� WQ � a � C� �' -L 0 a
Application . rmit ❑ Authorization To Construct(ATC) klt3oth
_ Type of Application: ew System ❑Repair to Existing System �Expansion/Modification of Existing System or Facility
*�*IMPORTANT***THIS APPLICATION CANNOTBEPROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
APPLICANT INFORMATION
Name �� �� /�. ,s�i v� t' Contact Person
AdcYress �� 3'—G/�� -� �� /r /�� Home Phone
City/State/ZIP /�I7o� J'y f� Y /���� 2 702� Business Phone 33�-G'S`.S~- ,S�G"
Name on PermidATC if Different than Above �YQ'}' �,�. ,�� � �—a 5' l�� �,, �-s'
Mailing Address City/State/Zip
PROPERTY INFORMATION ` *Date House/Facilit Corners Fla ed
NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included: O Site Plan ❑Plat(to scale)
(Permit is v li�f 0 m nths w' h site plan,no expiration with complete plat.)
Owner's Name �`'' �� � -s���- � Phone Number �3�`c,�S�.�`3� 3
Owner's Address Z� � G �� t Q Y 'c- � City/State/Zip_ /j?a��rsa � ,r /1 /G
Property Address �: �/t � � City /�"!6 c s'�� � I
Lot Size � ��t.� Tax PI # S?Z�•,=�3�- �l�3 1
Subdivision Name(if ap licable) —T` Section/Lot# �y 3
Directions'To Site: Q � /t -e o �;� �ti � �o �
Qo{� � � �
If the answer to any of the following questions is"Yes",supporting documentation must be attached:
Are there any existing wastewater systems on the site? Yes �'1�10
Does the site contain jurisdictional wetlands? Yes �o
Are there any easements orxight=of-ways on the site? Yes c�P�o
Is the site subject to approval by another public agency? Yes �o . '
Will wastewater other than domestic sewage be generated? Yes �o
IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW
#People �_ #Bedrooms � #Bathrooms 3 Garden Tub/Whirlpool ❑Yes C�24�o
Basement: Li�%es ❑No Basement Plumbing: L�3'�es ❑No
IF NON-RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW
Type of FacilityBusiness Total Square Footage of Building #People
# Sinks # Commodes #Showers #Urinals
Estimated Water Usage(gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption)
FOODSERVICE ONLY: #Seats
Type system requested: f�Conventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative ❑Other
Water Supply Type: ❑ County/City Water ❑ New Well B'�,xisting Well ❑ Community Well
Do you anticipate additions or expansions of the facility this sysfem is intended to serve? � Yes f� No
If yes,what type? '
This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand
that any permit(s)or ATC(s)issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered,the intended use
changes,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I hereby grant right of entry to the Authorized '
Representative of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to determine compliance with,a�plicable, `�%
laws and rul s. I under nd that I am responsible for the proper ideiitification and labeling of property lines and ct�rners and
locatin fla in staking the house/facility location,proposed well location and the location of any other amenities.
Prope owner's or owner's legal representative signature
Site Revisit Charge
� � S`/� Date(s):
Client Notification Date:
Date EHS:
Sign given ❑Yes ❑No - Account# �$rS2(
Revised 11/06 Invoice# J.sss�"
1�
�
r �,
f��
a
'P
�9 �
, ,
���. �, ��
�� z�� � I �1 � �
,
. �; ��� -�' 1 '', y�.�' ��n S y�
';' � � , ( �, 1 � f
� � ��� �� , � � � �
� � � �,,`','`db , � � 1
; � � � I �'
� ( / C,
, � 1/7 /, l , � .
� �
'J
�, � � � � /
- , • -� �
,�' � � , 7� , '� T
i �l f � L '� � `
� � 1 i 1� �� � \
u �,
1 �
�
; � T � 1 ?� �, � � 'j 1�-�---
� r' ��
. r, � �� 7� �� � �(�' ' � �l i
� \ � � �i
;
,
` ��_ _ � `�--�
,
,
�
' S� 8-�'x-�Z' �''�� �
, �,1 � n%1 ,a 1 �u�4
_�.- �s _ I � � ��s,��
_ _ "_ � - r ,
a,,,,7 �,�,�� �; ..- _ � `
s����� /';�- '�°f'� '
�
�
o.� � �
�� � �,���
r� �, - .
l��i�7 (% ��,�' . • .
� � �
, �!i;� Fcame Page 1 of l ���
Davie County, NC - GIS/Mapping System I
`? o�l�. sfrr, • !
. �"I=1 I
.-'�',��i.� ;-- + � , �
�—.a '�� �
'�1 � � � :% ❑ F',�,RC ELS i;;t!4aF_�Tip:_r+�ailak_�lel i i, I
j i•.�
, . . - 'os.- ..y�"�,�R�""� ' . � _ �� ., . . I
.M�x�,
�- v x • ,w� ' ,1
.k. `i .. . , . �4,}, �, ,� _ III
. } �M1`��� � :�Y'� ... - .. ' 6,t Y�„�r.: ,�. , ..�El, � v , '$ �'�
. ; s �''
_ �
. !t . . . �►.� .. . I
• �
. 'cS �.•.
� , . �,� � i
. _ :.
, , . � 1
, �+t . �_ . . . �� '
,�. �� a.
a .. � :�� .. _ ' . , � � ��- �;'x J ,. :� �,
� . ��� �1. .'v."' � � i
� �t h:.y� ,rat a � � . t � . . . � I .. . • '.
J .J�.. + : }. �
,�, r. � 2� 'St:.f�, r�,, �
,� _. � ,� � ;
/�n . .
. •� . . . .F^ ._ , .
�1 �. �
� � ��� • e . �•,¢ 1 t � �t�� ' • , ` •y ! ��! ,`� I
�•a � , b �'`' '� ,� f. . r~ y[� � � y.,. L ,I�' .y�' .� ' .. .
t i, '
. R
r
_ '♦ t
1 , �r�_ ~ik .• , : �, a� �, l. -_
L ., M: . �t"
' . 4• -
•' , Vi .
� �
.0
. � �° �� ° �'i , y � �,`'.� f f � �- t � I
. � � _ `i *} • .t•�r,�� �- ` I� �� "� t
+, � �?'s
� s,n,� }: � �4 t{; i ?v� �
f ` , � . � , � _ I � .L -.' I
�, h�.•. . • i� i�.; � . . . ' #'pi �� � " �. .t r"`: . I
1� _ J� �.�.'� Sl
. ��f. ' -� '�y' -'146 ' r f� � ' ^ :►}S� �'.�: � i
�.' . ,
. , . � .. . ��.�
{ . . .
'S . � _
� � . : Y, . � _ .5 . t� .. . I
. . �
. ' . �i,` . . .
� �i '
, . . ,�. , � � .�'� .
� � - , 4 ,�
. . L
� 5. � I
f
_ � ". �
a ��
� . . . .� ' . tE1��1.,�;�. � � . - y'.. .
, 1 f �;
:�. ,� .. y E, r �
t' .
'1�L �.� ��� ��� " � I .4�� �` � 1}I����'
i ,i;�.�� ..1 . ii 0.' I� ,� ;,. .��'� ��� .�. x �� t � . :
� � _�y
. '. ti�� ��y��1..'�a .�.r I�X. ���. ��:.��'� PO;, "`�.�,Ip_,�.�hF'��.�l�.�:4����4��.,.���' r.
, . ,.1.�' �
_` .. ' - -.. . . .. . ._.. ... . � . ,
' . . _ , . _ -:i-`
� �� - � , i r .. . . 4 • �.�,. - , � � �
r;.. � ` -� - . '-
- — '- � •'�. .
. ! -� �� . .��- . 1 .I i� .
�:: �� y:' �� � � � J : :.+'��
♦ ' N ' (
4 � iR
�_ �y �. y... � �4-.ir AS.,,: �:� t. ���,;.'.
q�` ; . .� � t�3As 1�+,! '�A f� y;� r .4 ,' ��,�
� �� ��� 3 �� . �� r�-:�
�M,� `+f� s"'„' �i ,ri. ,
� fir.�` .. „ r'.
, �. . _ �. .�f .
�'..
._ r
��t 1 L�ft -, ' • . '�t�-
, ;':r: ,i�►�:'='.: �`� ,..�'_.r; . :� . .
i
http://maps.co.davie.nc.us/gomapshnap/mapframe.cfin?CFID=61571&CFTOKEN=44922... 5/25/2010
I __ _ _ _ - --- _
� ;; DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
�' Environmental Health Section
" ' Soil/Site Evaluation �
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990005521 Tax PIN/EH#: 5726-34-4193
Bilied To: Phillip Shore Subdivision Info:
Reference Name: LocatioNAddress: Little Egypt Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 6 acres Date Evaluated: � '� O(
�
Water Supply: On-Site Well "' Community Public
Evaluation By: Auger Boring ,i Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition
Slope % �p 7a
HORIZON I DEPTH p-
Texture grou �'( �
Consistence ,,,
S tructure r-
Mineralo
HORIZON II DEPTH _ 6'
Texture rou G C� C
Consistence
Structure S 1L
Mineralo
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEP"TH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION -
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE • 3
SITE CLASSIFICATION: /�J EVALUATION BY: t �
� .
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � OTHER(S)PRESENT: � ��Q.
REMARKS:
LEGEND
i,�ndscane Position , �
R-Ridge S -Shoulder L-Linear slope FS -Foot slope N-Nose slope.
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope �
� .
S -Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam `SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONCISTENCE
�l215.�
VFR-Very friable FR -Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
- �
NS -Non sticky SS -Slightly sticky S -Sticky VS -Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
SM�ct�re
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular� ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralo�v
1:1,2:1,Mixed
LYQts�
Horizon depth-In inches '
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
TTAR _T.nna-tPrm arrPntanrP rata_ nal/rla��/ft7 r�nTTr�nc�nc �ri__.:__��
■■�■���������������������������������������������������s���������■
■■��v�������������■������■����������■�������������■��������■����■
■������������������������������■ ■������������������������������■
■���■������■���■���������■�■���■��■������■��������■�■■�����������■
■■��■�■������■����■��e�■������■■■�����������■�����■��■o�������■��■
■����������������������������������������������������������������■
■s������������������■��������■������■����������■�������■���■���s�■
■����������������������������������������������������������������■
■�����������t������■■��������■■��������t��������������������■����■
■����■■����■�����������������■���������s������������■�e���t�e���■
s�����������������e�t���o������■ ■���t���o�����������o�t��������■
■���■�����e�����������■�������e■�����������■��■������������������■
■���■��������a����■��������■��■������■���■�■■�■■��������������■��■
■�����������t■�a������������������■�■���������������������■���■��■
■������e�■����������■�■■���������������,�Fe-��■e������■���������������■
■�����������/���������������/���������/rMf��h�/�������������������■
■■���������������■�����������e���������u���c��.•�����������������■■
■■�■������■��■���■��■��������■���������s�����■����■������������■■
■�����■����������■��■��7nn�,����■ ■������������l7V���������������■
■���■�����■���e���■����U�il,V�r51�1i/��������1■����Z��A���������������■
■����������0������������������C������!i��'i����7���u�������/������■
■��e�■��������■��■�■��r.:��r���,��:�:�r:ssr��tr�►�r��������������������■���■
■■��������������■�r���u�s.c.u���icz��■�W������+�r:i�������■��s����������■
■������������■����1�"lj�t�UiiLfl��l11����������/��������������������//����■
■■��■��������oO��■SI/�L�����:ii■���\��■���1+.1�����■�����������■������■
■�����������/��\���l����;•��1�\����������1'ir������/�/��/�/����������■
■�t������■��������■��■���r���s■■■ ■��e■��■�■�����■�����e���������■
■�������■�������■�������■■����■������������■�����■�����■��t�����■■
■��������������������������t�������������������������������������■
■�������■�������■�������������������■�������������■������■�������■
■��■�■�■�■�������■����t■��e�����■���o�������������■��������������■
■��������������■��■��■��■�����■����■����������s����o���■�■�������■
■��������������■���������■��������������o■���������������s�������■
■��������■������������������������������������������������������■
■��������■■�o■���������������■�■ ■��■���■�■�������o�o�■��■������■
■����������■�����■��■���■��■��������■�������������������■��������■
■■■������������������■��■������������������������s������■��������■
■�■�■�������������e�������■������������s�����������■�■�����������■
■�������■�������������������■t���������t����������������o���������■
■����������������■��■��■s��■�s��■�■e��������■������������v�������■
■���■����■������■���■��■������■�■�e�������■��o��������■��■��■����■
�iiiiii�iiiie��iiiiiii�iiiiii�iiiiii�iiiiiii�iiiiii�iiiiii�
■��������e�������������������������������������������e�����������■
■���■�■����■�■��a����■�t������������������■t�■■������������������■
■�����■����■������■������■�����■■��■�����■����������o������������■
■�����������t���������������������������t������������������������■
■��������■�����■���������������������■■��■����������■��■�������e�■
■s■�������������o�����e■■■����������e����■��������■�����������■��■
■■�����������■���������■������■t��■�����■�■��■���■��������������■
■�������■��■�������������■�����■ ■■�■��■�■�■������■���■���������■
■������������■��■���t�o������������������������������������������■
■■����������������������������������������������■��■����■��������■
■���■������■���������������������������������������■�■�����������■
■�����������■����s�����������������������������������������������■
■■■����������■���������■�■��■�������������e�o���������������■�■��■
■����������a�����������■������������o��������������������s����o�s■
■���■�■����■������■■�t�������■����■�■�■�■�������������������o���■
■�o�����■■�������■�s■������■���■ ■■�■����������������■����������■
■��������������o�������������������t���t�����������������t�e�����■
■■���������■������■���■��■�■��■a�����■������■������■������������e■
■■■�■o�������■�����e■���t��■���������■���������������������o�����■
■����������������������������■�����■������■����������������a�����■
■��■����■�������■■����■�o����������������������������■��������■�t■
■■��������������������������������������������������������������■
■�■�a������■�������������■�■���■ ■�t�■��■���■���������■����■�t��■
■��������■�a��������■��■�����■e���os�����������������■��■����■■���
■�����������������a�������������e��������o������■����������������■
■�������������������■■���■����������■����������������■����■�����■■
■��o������������������������������e��������e�����������������e���■
■�����■��e�■■���������■■���������������■������■������������������■
■����������������������v�����������������������������■�����������■
■������������e���t�����������a���t�, ������������o������a�n���������■
����o�s��������■■��������������■ ■■������■��������������������■�■
■■���������������������������■�����������■�����������������������■
■��������■�������������������������������������■■������t���������■
■���■����������������������■����■���������■������e��e������������■
■�����������������������������������t����■�����o����������������t■
■�����■�����s������t�■�■����������■������e■���t����o��������������■
■���■������■��������a■�������������������������������������������■
■�����������������������������������■��■��������■■�����e��������■
■��������������������■■��������■ ■��������������o������■��������■
■��������������e�������������������s�����������������������������■
■����s�����■�■�������■������������������.■����■�■�������������■��■