129 Link Rdt
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
• Environmental Health Section
P. O. Bog 848/210 Hospital Street
Mochsville, NC 27028
(336)751-8760
Account #:
990000749
Billed To:
Kenneth Link
Reference Name:
Kenneth Link
Proposed Facility:
Residence
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
rJ q-.2-6 -Ji
//L?o
Tax PIN/EH #: 5745-18-0184
Subdivision Info:
Location/Address: Link Road -27028
Property Size: 7 Acres
ATC Number: 2163
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
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Residential Specification: Building Type In 41- #People #Bedrooms #Baths r
Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: ❑ Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial -Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial13�Waste:
Lot Size / Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) 3/ Site: New 0 Repair ❑
System Specifications: Tank SizeAD GAL. Pump Tank
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
GAL. Trench Width�o�' Rock Depth ��` Linear Ft.-�,R�
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this
system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.****
NJ
Environmental Health Specialist':
DCHD 05/99 (Revised)
Date: ? `l/
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P. O. Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
Account #:
990000749
Tax PIN/EH #: 5745-18-0184
Billed To:
Kenneth Link
Subdivision Info:
Reference Name:
Kenneth Link
Location/Address: Link Road -27028
Proposed Facility:
Residence
Property Size: 7 Acres
ATC Number: 2163
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: �b� Date: f
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and
Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
Septic System Installed By:
Environmental Health Specialist's Signature:
DCHD 05/99 (Revised)
Date: / &T -00
' APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMEM PERMIT & ATC 15 d
d Davie County Health Department U
Envlrenmenta/Hey lift S&Won ,
AUG 2 5 1999
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mockaville, HC 27028
(336) 751-8760 - ENVIRONMENTAL HEALTH
5 nAVIE COUNTY
***SWORTAXT*** THIS APPLICATION CANNOT BB PROCESSND UNLESS ALL THE REQUIRED I
INFORMATION i8 PROVIDED. Refer to the I1MIiMA'1'ION BULLETIN for instructions.
1. Mass to be Billed &`17 n e/T� r f�1� %� � Contact Person Pn n d 4R
Mailing Address _7 rl ,(_, / r7 / i7n�1 Eons phone r/3 /�/n /o- c �� 02 �0�
rn
City/state/zZp / , ?A(- 715 /,•//(' l 1 C� / l��c Business Phone,
2. llama on Permit/A= it Disr.rent than Above
Mailing Address City/State/sip /�
3. Application for: ❑ Site Evaluation P -improvement Permit/ATC W—Both
e. System to service: ❑ House ❑ Mobile Bone ❑ Business 0 Industry e'0ther/Y�C�r
s. If Residence: #People Y # Bedrooms � i Bathrooms -2
Q/Diahwasher O Garbage Disposal V'9 skiing Machine 0 Baamment/Plusbing O Baaament/n, Plumbing
6. I! Business/industry/Other: specify type # people # sinks
# Commodes # showers # urinals # Nater Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: ❑ County/City Oven ❑ Community
s. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system b intended to serve? ❑ Yes "o
Hyes, what type?
***IMPORTANT*** CLIENTS MUSTCOMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBIIHZM by the client with THIS APPLICATION.
f 7 x a4a,
Property Dimensions:�90X ��I�x d 7.�'iX � •09 x Cl D3XTVi DIRECTIONS (from MockrAlle) to PROPERTY:
TaxOfiice PIN: # �AT?,15 le-blyll 4/11 a i .S 6„ AJ) 3L Ph 7 l
Property Address: Road Name 1 /.,nA Kms' , c n u A. -r// rai 7 a
Clty/Zlp 0?e0kS'y"1% A) C 11,4 iV . Apor i,/,
If in a Subdivision provide Information, as follows: Dail cJ ee-Ii 5 a Lem �ye • D
Name: e Ml 6 7
,P(-opff b/t1 L6f.
Section: Block: Lot: Date PropertyFlagged: q 95
_�25
This is to certify that the informatlos provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit($)
Issued hereafter are subject to suspension or revocation, If the site plans or intended ase change, or if the information
submitted In this application is falsified or changed I, also, understand that I ant responsible for all charges Incurred from
this application. 1, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie Count Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by ink
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. (Y)&r; ,f Qpm. H, i n
DATE &qlSIGNATURE. 7�,0/l1 Nt 07.07 (�Yt
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR CITE PLAN (Include all nt the fn_il�.leppl�a; FYs.Hwe r!+a nrn�.�ae l
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Revised DCHD (07/99)
Site Revisit Charge
Date(s):
I Client Notification Date:
I EHS:
Account No. �/
Invoice No. 933
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S Q�' LS N 15'S5'26" E 73.29 v� Q� /�n � P A
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� MAS DRAYN F AN TUAL FIELD SURVEY
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I �\ � � � PROFESSIONA D SURYEYOR L-c�527
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� I �•8• 129 p9 341 � 124 SOUTH SALISBURY STREET
I � MOCKSVILLE, N. C. 27028 -
(336) 751-5616
PLAT OF SURVEY FDR�
DANIVY SHO�E
LEGEND
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•E.I.P.= EXISTING IRON PIN - EXISTING EASMENT �u�Y-tt-20o0 �� r SHORE-o '
O N.I.P.= NEW IRON PIN —PROPOSED NEW EASEMENT BEING 2.f)84 AC. tAKEN �ROM Tti� f.EE M. SHORE PROPERN {�,�,
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X = UNMARKED POINT 100 �0 0 1�0 200 300 COut�TY OF Oavt�, HOR7H C�ou�. ,
IN C/L OF EASEMENT �
TAX MAP REF: 8-1, q porti�n o# PARG�I. .7 �"""�i"u M�w
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► DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION
Account #:
990000749
Billed To:
Kenneth Link
Reference Name:
Kenneth Link
Proposed Facility:
Residence Property Size:
PROPERTY INFORMATION
Tax PIN/EH #: 5745-18-0184
.Subdivision Info:
Location/Address: Link Road -27028
7 Acres Date Evaluated:'l0,
Water Supply:
On -Site Well
Community
Public
Evaluation By:
Auger Boring
Pit
Cut
FACTORS
1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Slope %
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture group
Consistence
r -
Structure
/qo// i
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
S
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: IF
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:_
REMARKS:
EVALUATION BY:
OTHER(S) PRESENT:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H.- Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL Silty clay loam SIL Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS- Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD 05/99 (Revised)
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