Loading...
183 Lakewood Village Rd - DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � Environmental Health Section .T' , , ����1 . � . P.O.Boa 848/210 Hospital Street �6 � Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002355 Tax PIN/EH#: 5737-91-3371 Billed To: Dana Gaddy Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Lakewood Village Rd-27028 Proposed Facility: Residence Property Size:, see map **NO°('�'N'�H1�#riprc�'�endOperation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained froirr this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF STTE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERNIIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People �1 #Bedrooms�,v� #Baths_� Dishwasher: XJ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:� Basement w/Plumbing: � Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply� Design Wastewater Flow(GPD) ��� Site: Ne�y,� Repair❑ System Specifications: Tank Size,�j�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width��� Rock Depth ��� Linear Ft�,�f� Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Departrnent for final inspection ofthis system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33G)75]-87G0.**** � r Environmental Health S ecialist's Si ature: Date: �`" � Z v P � � DCHD OS/99(Revised) . , /�.c.-8-1,�o�_ ' . , - DAVIE COLTNTY HEALTH DEPARTMENT � � Environmentai Health Section P.O.Boa.848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990002355 Tax PIN/EH#: 5737-91-3371 Bilied To: Dana Gaddy Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Lakewood Village Rd-27028 ATC Number: 3197 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** T'his Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWA NSTRUCTION IS VALID F R A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health SpecialisYs Signature: � �Date: ��"�� CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance ofthis Certificate of Completion shall indicate the system described on ImprovemendOperation Permit has been installed in compliance 't rticle 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in O WA e en a a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. �� ,II ,,� s� r � � �� - l°� �' s�° . � � � __ . 1�`-J� � ` �.fi S°' D �� � � Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: Date: ?/�l�� DCI-ID OS/99(Revised) � . .1. ' ♦ 1� . � . � . . . � ' - � APPLlCAT10N FQR SITE EVALUA710N/IMPROVEh9ENT PERAt1T ,• � - Davie County Heaith Department D � � � �R Environmenta/Hea/Eh Secf�ion �'/ � P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 JU� ` 8 �^` �� (336)751-8760 -` : • ENVIRO e ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANTNOT BE PROCESSED UNL�SS � N INFORt�iTION IS PROVIDED. Refer to the INFOR2�,TION BULLETIN for instructio . 1. Name to be Billed �� � t� Contact Person �:�a�{� Mailing Address L'(/`� Home Phone 7��— �,��3,� �./��� �+'.�Q��- d� City/State/ZIP ✓ � Business Phone �1!�C)u`�/ �� �1�-�� ! 2. Namo on Permi.t/I�TC if Different than Above Mailing luidress City/State/2ip 3. Application For: �ite �valuation Improvement Permit/ATC ❑ Both �. system to service: ouse ❑ Mobile Home ❑ Business. ❑ Industry �� Other 5. If Residence: # People � � Bedrooms � � Bathrooms a, II DishWasher I.I Garbage Disposal �Washinq Machine LI Bas�ent/Plumbing I.I Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks A Commodes �i Showers q Urinals # Water Coolers IF I'OODSERVIC�: �� Seats Estimated Water Usage (gaiions par day) 7. Typo o£ water supply: M County/City ❑ Well ❑ Community a. Do you anticipatc additions or cxpnnsions of tl�c facility this systcm is intended to scrve? ❑ Yes �Nu !f ycs,�vl�at typc? ***/d1PORTAN7'***CLIGNTS NIUSTCOAiPLETIi THG RL'QU/KED PRQPGRTY IN�ORMATION RGQUI�.S'fF.l) I31�.LOW. Citl�cr a PI,AT or SIT�PLAN d�U.ST BESUBb117TL'D by tlic client witfi TIIIS AI'PLICATION. 1, �•�o�,'�. //O.!Q��Frwrr ��7.,Z�,BCtG� Property Dimcnsions: oZ/S LQ��F /4Q�I�I�iGNT �VRIT�DiRCCTIONS(from 1�'toc(uvillc)to PROi'CR"1'Y: � -��:,X�n,�� r►�►: # 5737 9/ 33�/ �or s �m.�;o�� Properly Address: Road Namc ,L.Gl��fJJC�d�V�ltL�jt�d: � UGC(_ulNC�� L���K7 City/Zip i���i C� C� ��� 7 � GL'tL��v '/ qr a ��4� �� � „ ' If in a Subciivision providc information,as follows: 7�9 � !Q �����U" Z�!�i �� N:�mc: • /� — �G�i�Qi� ��� , � ���.-� �cction: [31oc{c Lot: atc Properly Fla gcd: _n- ��L. 'Tliis is to rerlify tl�at the information provided is correct to the best of my lcnowledge. I underst:�nd tl�at any permit(s) , issucd hcrcaflcr are subjcct to suspcnsion or rcvocation, if thc site plans or intended �isc changc,or if thc information submitted in tl�is application is falsified or changecl. I, nlso,rutdersluir�ll/tat I n�n respnusib/e jur a/!chrrrges incurred from , !l�i.�•applicntior�. I,l�crcby,givc consent to tl�e Authorizcd Representativc of the Davie County I�I altl� Dcpa •tment to cntcr upon abovc describcd property locatcd in Davic County and owncd by�� e�L�}_ lo conduct all testing procedures as necessary to dctermine the site suita ' ity I)ATf?. / ` �� �� SIGNATURG TIi1S ARCA MAY I3E USCD �OR DItAWING YOUR SITC PLAN([ncludc.ill of thc following: [;xisting and proposed property lines and dimcnsions, structures, setblcics, and scptic locations). Sitc Rcvisit Chargc �� ����`'�C� ' -�/�!""�-� Datc(s): Clicnt Notification Datc: (�' �,,��Q � �� _��'_ _` CIiS: Account No. v� 3 �S Reviscd DCIiD(07/99) • Invoicc No. � �1 �:f ,n�, r� . . . , . .. �.. . �., . R . .� i,'`... ....• � � � ��� 2�� � �i `•�~ � � �� � � � ��- - � �-- /�o .��--� , . � . y . , .. . . ' � . . . .. � � . . . 4 � f �i . .. . . . . . � ' T . � . . . � - . , . . . . @ � . . � k� . . . . . . . � � . .I . . .. � � � . . . I . � . 1 � � ' � � � ' ' � . . . I OJ5' IRON FOUND 8£TTY �--s oa•sa�i s• u �.e, = z6.zz �; FxISr�N� IRON ' _ � _ S ��819,2q• f J ��'S �� � ' a r. �- m � . 0 0 tri �" .-. N . EXISTING IRON � - .695 ACRE � W AREA � � � a��,ti � �� � � Q, v �, o, ,.,, n �, o � .ti . � . � � ��� Zb . � `� f��"u`�°� �, 0 � Z � 0.75� IRON , FOUND _ � � � � � 2 � c�v 110.68 r �o ' � ^ lRON P�ED S 7��58� OTq�`� 2� 93,68 INNM1�IA�RKED POINT � T 1�.oo � LL'' ---. .__,� , ! �. �'� ,Y � ! � _ ' -tn'1r.tiJ �` — �,b �� _ j � � h �� � �, , . Q, �g __ ` � � �.� �C � �L�\ � � S . .S . ' . . . . . . � C . � . � . � . . . . ' ' t DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � ,, , �, � ' � Environmentai Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION ' PROPERTY INFORMATION Account #: 990002355 l"ax f'IN/EH#: 5737-91-3371 Billed To: Dana Gaddy Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Lakewood Village Rd-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: `��-��Z Water Supply: On-Site Well Community Public ti� Evaluation By: Auger Boring 1/ Pit Cut FACTORS 1 ' 2 3 4 5 6 7 Landsca osition Slo e% HORIZON I DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON II DEPTH ' ` �� Texture rou Consistence � Structure / Mineralo d` / HORIZON III DEP'TH Texture rou Consistence Structure Mineralo ' HORIZON IV DEPTH Texture rou ' Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE ` SITE CLASSIFICATION: /✓� - EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � ,� OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND � Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy day loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE , Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineraloev 1:1,2:1,Mixed � Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2 DCHD OS/99(Revised) - ■■�����■■���■���■�■�■��■����■���■■��a�e��■�����■■����■�■���■■�■��■ ■�■�����■�■�����■�■�������■���■������■�■��������■�■��■■■����■����■ ■�������������■�����■���■�■���■��■����■������t�■�■�■�����■������■ ■���������■����t■�������■������■ ■����■��■��■��■�■■����■����■��■■ ■������■■�■�������■��■■�■�■���■������■�■��■��■��■�■■�■����������■■ ■�■��■■�����■�■��■�■��■�■■�■�■����■����■��■��■��■�■■■■�������■��■■ ■�■���s���■■��■����■��■����■���■■��■���■■�■�■���■�■■■��������■���■ ■■���■�■■■�■■��■����■�■�a■�■■��■���■■�■�■���■�■■■��■■■�■■�����■��■ ■■�����■■������■����■��■�■�■■���■■��■�■o■■��■�■��■�■�■�■�■�������■ ■■�■■�s�■�■��■�■�■�����■�■�■■■��■■���■■��■���■■��■�����a■������■�■ ■■����■■����■�������■��■��■�■����������■■����■��■�■■���■�����■■�■ ■����■■���■��■��■�■�■��■�������■ ■���■��■��■��■�■��■�■�■�■���■■�■ ■■�■■��■■�■�■■���������■■����■���■■■�■■��■■���������■�■■■����■■■�■ ■�������■�■■■���■�■�■■��■�■������■■����■�■■�■�����■���t��■����■■■■ ■�■�������■���■�■�■���■�■�■���■������■�■��■��■����■������■�����■�■ ■���■���������■■���■�■�����■��■■����������■��■����■■■w■��■�■�■��■■ ■�■��■��■■�■�����■�■��■�■■�■��■■���■�■�■■�■■������■■■■�■��■���■■�■ ■�■��■�e■■�■■■�■�����■■��■�■���■■��■����■�■■��e���■■■■����■���■�■■ ■����■���■o�■��������■■��■�■���■�������■■■��■��■�■■■■����■■■����■ ■��■�■■��■�■�■�■������■��■�■■■�■ ■■■��■■�■■�■��■�■■��e��■��■■■■�■ ■�����■��■���■�■����■����■�■■■■■■■��■�■�■�■■�■���■�■■���■����■■■�■ ■������■�■■�����■�■�■�����e■■���■■����■����■��■����■■�■�■�������■■ ■■�������o���■■���■����■■■����■�����■�■�■■�■■�■■�■��■�e���■■����■■ ■■�■����■�■■��■�■�■��■�■■�■��■■����■■����■�■■�■■�■��e�■�■�����■��■ ■��■����■����■■���■��■�■■�■���■■�������■�■■�■�■■■■�������■���■■■�■ v��■�■��■��■��■���■■�■■�■■�■�����������s�■■■���■���������■�■■■■■�■ ■����■�����■��■������■■�■��■��������■���■o��■�■■■■�■�■o■��■�����■ ■����■���a■■����������■�■s■■���■ ■�s��0�■����■■■■■����■��■■■■■■�■ ■■��■■■�■��■�����■������■■■■��■■��������■�■����■■■■����■���■■■���■ ■����■■��■�����������������■���■■������o��■����■��■��■■■���■�■■■■■ ■■���■■��■��■���������■■�■��■■■������■�■■■■�■��������■�������■■��■ ■■�■��■■�■���■�■■���■�■■■■■��■■■■��■■■�■■■��■�����■■��■�■������■�■ ■��■���■��■�����■�■���■������il��■■�■■S■�■��■�■��■����■■■■�■a■■���■ ■�■����■■�■�■■■���■■■■■■������■����■■■■■■�■■������■O��O■��■■�����■ ■���������■��■■�■�■��■■■����■■■����■■■■■i■■O�■■�!�■���■���■���■�■ ■�■��■�■■�■■��■■��■■■■�■■���■�■■ ■■■■■����■��■�������������l��■�■ ■�■�■■■�■��■���■���■���■■O■�����■■■■■■■■■■A■■■��■■■■■��■■���■■■�■■ ■���■■■�■■����■�■��■■■�O■�■���■��O■�■�■�■■I:■■�■■�■�■���■�����e���■ ■��������■�■���■�����■■�■�■������■■■�����■Y�■�■��■�■��������■�■■�■ ■■���■■■�■�■■■�■���■��■�■■■����■��■��■■��■■I■����■��■���■��������■ ■�����■�����■■�■���■■�■�■■���■■■��■��■�■�■�����■�■�������■�■�■■■�■ ■��■�������■■■O■���■■■■■■■����■■�����■�■�■■���■���������■���■�■■■■ ��������������������������������������������������������� ■■■■���■�■■■■��■�■�O�■■��■�■���■������0■�■■����■■���■■■�\■■■�■■��■ ■■�■��■■����■��■�����l=���ii��������i�iiii�l�����������■�������■���■ ■��■���������■�����■■■■�■��■■��■��■����■������■■����■■■������■���s ■�������������■■■����■■■���■■���■�������������■�■���■■■■���������■■ ■������■���■�■�■������■�■��■■■■■■���■�■�■�i�■e■���■■�■■��■�����■�■■ ■�����■■��■������■�������■�■■■��■���■�■�■�i�■�■■����■�������������■ ■■■�����■�■■����■■■���e���■■�■■■���■■�■���i�■■����■�■���������■■�■■ ■■���■��■�■■����■�■����■�i�■�■■■■ ■�■■■■■■i�■■�■■�■�■���■■�����■��■ ■■���■■�■�����o�■■��o����i■■�■■■�■���■�■�■�u���■��a�■�������■�■��■■ ■■���■■�■�������■�■������i�■■�■■�����■■■���i�������■■■■����������■�� ■■����■����■■�����■■■■�■�i����■���■■■■■■■�■���■�■■�■■�■■�■■■■������■ ■■�■���o�■�■��■■�o�■�■■��i�■■���■�■■���■��■��■�■����������■�����■■■ ■�■���■��■��■�■■e��■■■■����......====�.....;��■■�■�■���■■■o�v������■ ■■■■�������■■■■■���■�■■■�������■a�■������■��■��■�����■■■��s■■■��■■ ■�■■��■■�����■■■���■�■■■■■■■�����}��������������������������■���■■ ■■�������■�■■������■■■��■�����t■ ■����■�■�����■������■���■■�■���■ ■�■���■����■�■■■�����■�■■■■■����i������������■��■■■■�■■■��■■■■����■ ■■■■��■��■�■■■�■���■�■■�■�■������■■��■�■�■��■��■�■���■■��■■■■■�■■■ ■■�■���■�■�■■■�■����■■■�■■■����■�■■��■�■�■�■■��■�■■��■■■■���■����■ ■�����■����e��������s■■�■■■■�■��■��■�■�■�■�■■�■■■■■�■■■■�■��■■�■■■ ■���������■������a���■■s■■�■�����������■s■■�■■■�■■■�■■■■■■��■■���■ ■������■■�■��■�■■■■�■■■��■�■����������s��■■�■■��■�■�■■■■■���■■■��■ ■���■■��■�■���������■�■■���■■��■��■�����■■���■■■�■�■■■■■o�o�■■■s■ ■■�■��■�������■��������■�■�■��■■ ■■�■�■■■■■�����������■��������■■ ■��■��■■�■■■��■���■■���■�■■■■■■■■■�■■���■�■��■��■��o�■�������■■��■ ■������■�■�■��■���■����■�■■■■■��■��■��■�■�■■��■�■�■■����■■���■■��■ ■�■■���■�■�■��■■��■■���■����■■���■e■■�■■■�■��■�����■����■����■■■■■ ■��������■■�■■�■�■■■��������■■��■■�■■�■�■�■��■������■������������■ ■�■����■■�■��������■��������■■���■������■�■��■����■■�■�����������■ ■�■■���■�����■���������■�■■■■■■�����■��������■■�■�■�■�■■■■�������■ ■■■������■■��■�■�����■�■���■■■■���■■�■■■�■��■��■�■���■■���������■ ■■��■■■����■�■�■�■■��■�■��■��■■■ ■■�■�■■����■■�■�■�■■■■■■����■��■ ■���������■■�■������■■�a��������■■■■���■■�■��■��■����e����■��■■■�■ ■�■��■��■■■������■�■��a�■�����■��■■■■���■����■��■�■��■�■������■■■■ ■����■����■�■■�■�■�■�■�■■�■e��■■�■■■■�■�■�■�����■�■���■■■����■���■ ■�■�■���■■■��■�■�■�■■��■��■�����■■■�■�■�■�■■����o�■�e�■■���■�■■■�■ ■■■�e�■■■���■■�■�����■■�■�■�■e■��■■���■e■o���■��■�■��■�■■�■�■�■■■■ ■■������■■■�■■�e■���■■■�■�■■��■��■■�■�■�■�■■������■■�■�■�■■■■�■��■ ■■■��■����■�■■��■���■�■�■■■■�■■��■�■■■������■■■■��■����■������■■■ ■���■■�t■■����■�■■■�■���������■■ ■��■��o■�■■�■■���■������■■���■■■ ■■�■���■���■��■�■�■�■��■�■�■���■��■������■��■�■■�■�■����■�■■■■��■■