183 Lakewood Village Rd - DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
� Environmental Health Section
.T' , , ����1
. � . P.O.Boa 848/210 Hospital Street �6 �
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990002355 Tax PIN/EH#: 5737-91-3371
Billed To: Dana Gaddy Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Lakewood Village Rd-27028
Proposed Facility: Residence Property Size:, see map
**NO°('�'N'�H1�#riprc�'�endOperation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained froirr this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF STTE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERNIIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type #People �1 #Bedrooms�,v� #Baths_�
Dishwasher: XJ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:� Basement w/Plumbing: � Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply� Design Wastewater Flow(GPD) ��� Site: Ne�y,� Repair❑
System Specifications: Tank Size,�j�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width��� Rock Depth ��� Linear Ft�,�f�
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Departrnent for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33G)75]-87G0.****
�
r
Environmental Health S ecialist's Si ature: Date: �`" � Z v
P � �
DCHD OS/99(Revised)
. , /�.c.-8-1,�o�_
' . , - DAVIE COLTNTY HEALTH DEPARTMENT �
� Environmentai Health Section
P.O.Boa.848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990002355 Tax PIN/EH#: 5737-91-3371
Bilied To: Dana Gaddy Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Lakewood Village Rd-27028
ATC Number: 3197
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** T'his Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWA NSTRUCTION IS VALID F R A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health SpecialisYs Signature: � �Date: ��"��
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance ofthis Certificate of Completion shall indicate the system described on ImprovemendOperation Permit
has been installed in compliance 't rticle 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in O WA e en a a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
��
,II ,,�
s� r � � �� -
l°� �' s�° .
� � � __ .
1�`-J� � `
�.fi S°'
D
��
�
�
Septic System Installed By:
Environmental Health Specialist's Signature: Date: ?/�l��
DCI-ID OS/99(Revised)
� . .1. ' ♦ 1� . � . � . . .
� ' - � APPLlCAT10N FQR SITE EVALUA710N/IMPROVEh9ENT PERAt1T
,• � - Davie County Heaith Department D � � � �R
Environmenta/Hea/Eh Secf�ion �'/ �
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028 JU� ` 8 �^` ��
(336)751-8760 -`
: • ENVIRO e
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANTNOT BE PROCESSED UNL�SS � N
INFORt�iTION IS PROVIDED. Refer to the INFOR2�,TION BULLETIN for instructio .
1. Name to be Billed �� � t� Contact Person �:�a�{�
Mailing Address L'(/`� Home Phone 7��— �,��3,�
�./��� �+'.�Q��- d�
City/State/ZIP ✓ � Business Phone �1!�C)u`�/ �� �1�-�� !
2. Namo on Permi.t/I�TC if Different than Above
Mailing luidress City/State/2ip
3. Application For: �ite �valuation Improvement Permit/ATC ❑ Both
�. system to service: ouse ❑ Mobile Home ❑ Business. ❑ Industry �� Other
5. If Residence: # People � � Bedrooms � � Bathrooms a,
II DishWasher I.I Garbage Disposal �Washinq Machine LI Bas�ent/Plumbing I.I Basement/No Plumbing
6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks
A Commodes �i Showers q Urinals # Water Coolers
IF I'OODSERVIC�: �� Seats Estimated Water Usage (gaiions par day)
7. Typo o£ water supply: M County/City ❑ Well ❑ Community
a. Do you anticipatc additions or cxpnnsions of tl�c facility this systcm is intended to scrve? ❑ Yes �Nu
!f ycs,�vl�at typc?
***/d1PORTAN7'***CLIGNTS NIUSTCOAiPLETIi THG RL'QU/KED PRQPGRTY IN�ORMATION RGQUI�.S'fF.l)
I31�.LOW. Citl�cr a PI,AT or SIT�PLAN d�U.ST BESUBb117TL'D by tlic client witfi TIIIS AI'PLICATION.
1, �•�o�,'�. //O.!Q��Frwrr ��7.,Z�,BCtG�
Property Dimcnsions: oZ/S LQ��F /4Q�I�I�iGNT �VRIT�DiRCCTIONS(from 1�'toc(uvillc)to PROi'CR"1'Y: �
-��:,X�n,�� r►�►: # 5737 9/ 33�/ �or s �m.�;o��
Properly Address: Road Namc ,L.Gl��fJJC�d�V�ltL�jt�d: � UGC(_ulNC�� L���K7
City/Zip i���i C� C� ��� 7 � GL'tL��v
'/ qr a ��4� �� � „
' If in a Subciivision providc information,as follows: 7�9 � !Q �����U" Z�!�i ��
N:�mc: • /� — �G�i�Qi�
��� , � ���.-�
�cction: [31oc{c Lot: atc Properly Fla gcd: _n-
��L.
'Tliis is to rerlify tl�at the information provided is correct to the best of my lcnowledge. I underst:�nd tl�at any permit(s) ,
issucd hcrcaflcr are subjcct to suspcnsion or rcvocation, if thc site plans or intended �isc changc,or if thc information
submitted in tl�is application is falsified or changecl. I, nlso,rutdersluir�ll/tat I n�n respnusib/e jur a/!chrrrges incurred from
, !l�i.�•applicntior�. I,l�crcby,givc consent to tl�e Authorizcd Representativc of the Davie County I�I altl� Dcpa •tment
to cntcr upon abovc describcd property locatcd in Davic County and owncd by�� e�L�}_
lo conduct all testing procedures as necessary to dctermine the site suita ' ity
I)ATf?. / ` �� �� SIGNATURG
TIi1S ARCA MAY I3E USCD �OR DItAWING YOUR SITC PLAN([ncludc.ill of thc following: [;xisting and proposed
property lines and dimcnsions, structures, setblcics, and scptic locations).
Sitc Rcvisit Chargc
�� ����`'�C� ' -�/�!""�-� Datc(s):
Clicnt Notification Datc:
(�' �,,��Q � ��
_��'_ _` CIiS:
Account No. v� 3 �S
Reviscd DCIiD(07/99) • Invoicc No. � �1 �:f
,n�,
r�
. . . , .
.. �.. . �., . R . .�
i,'`... ....• �
� � ��� 2��
�
�i
`•�~ �
�
�� � � �
��- - �
�-- /�o .��--� ,
. � . y . , .. . . ' � . . . .. � � . .
. 4 � f �i
. .. . . . . . � ' T . � . . .
� - . , . . . . @ � . .
� k� . . . . . . .
� � . .I . . .. � � � . . .
I
. � . 1 � � ' � � � ' ' � . . .
I
OJ5' IRON FOUND 8£TTY
�--s oa•sa�i s• u �.e, =
z6.zz �;
FxISr�N� IRON '
_ � _
S ��819,2q• f
J ��'S ��
� '
a r.
�- m � .
0 0
tri �"
.-.
N .
EXISTING IRON
� - .695 ACRE �
W AREA �
� � a��,ti
� �� �
� Q, v �, o, ,.,,
n �, o � .ti .
� . � � ��� Zb .
� `� f��"u`�°� �,
0
�
Z �
0.75� IRON
, FOUND _ �
� � �
� 2
� c�v 110.68 r �o '
� ^ lRON P�ED S 7��58� OTq�`� 2�
93,68 INNM1�IA�RKED POINT
� T 1�.oo � LL''
---. .__,� ,
! �. �'� ,Y
� !
� _ ' -tn'1r.tiJ
�` — �,b ��
_
j � � h �� � �,
, . Q, �g __
` � �
�.� �C
� �L�\
�
�
S
. .S . ' . . . . . .
�
C
. � . � . � . . . .
' ' t DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
� ,, , �,
� ' � Environmentai Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION ' PROPERTY INFORMATION
Account #: 990002355 l"ax f'IN/EH#: 5737-91-3371
Billed To: Dana Gaddy Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Lakewood Village Rd-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: `��-��Z
Water Supply: On-Site Well Community Public ti�
Evaluation By: Auger Boring 1/ Pit Cut
FACTORS 1 ' 2 3 4 5 6 7
Landsca osition
Slo e%
HORIZON I DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH ' ` ��
Texture rou
Consistence �
Structure /
Mineralo d` /
HORIZON III DEP'TH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo '
HORIZON IV DEPTH
Texture rou '
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE `
SITE CLASSIFICATION: /✓� - EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � ,� OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND �
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy day loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE ,
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloev
1:1,2:1,Mixed �
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2
DCHD OS/99(Revised) -
■■�����■■���■���■�■�■��■����■���■■��a�e��■�����■■����■�■���■■�■��■
■�■�����■�■�����■�■�������■���■������■�■��������■�■��■■■����■����■
■�������������■�����■���■�■���■��■����■������t�■�■�■�����■������■
■���������■����t■�������■������■ ■����■��■��■��■�■■����■����■��■■
■������■■�■�������■��■■�■�■���■������■�■��■��■��■�■■�■����������■■
■�■��■■�����■�■��■�■��■�■■�■�■����■����■��■��■��■�■■■■�������■��■■
■�■���s���■■��■����■��■����■���■■��■���■■�■�■���■�■■■��������■���■
■■���■�■■■�■■��■����■�■�a■�■■��■���■■�■�■���■�■■■��■■■�■■�����■��■
■■�����■■������■����■��■�■�■■���■■��■�■o■■��■�■��■�■�■�■�■�������■
■■�■■�s�■�■��■�■�■�����■�■�■■■��■■���■■��■���■■��■�����a■������■�■
■■����■■����■�������■��■��■�■����������■■����■��■�■■���■�����■■�■
■����■■���■��■��■�■�■��■�������■ ■���■��■��■��■�■��■�■�■�■���■■�■
■■�■■��■■�■�■■���������■■����■���■■■�■■��■■���������■�■■■����■■■�■
■�������■�■■■���■�■�■■��■�■������■■����■�■■�■�����■���t��■����■■■■
■�■�������■���■�■�■���■�■�■���■������■�■��■��■����■������■�����■�■
■���■���������■■���■�■�����■��■■����������■��■����■■■w■��■�■�■��■■
■�■��■��■■�■�����■�■��■�■■�■��■■���■�■�■■�■■������■■■■�■��■���■■�■
■�■��■�e■■�■■■�■�����■■��■�■���■■��■����■�■■��e���■■■■����■���■�■■
■����■���■o�■��������■■��■�■���■�������■■■��■��■�■■■■����■■■����■
■��■�■■��■�■�■�■������■��■�■■■�■ ■■■��■■�■■�■��■�■■��e��■��■■■■�■
■�����■��■���■�■����■����■�■■■■■■■��■�■�■�■■�■���■�■■���■����■■■�■
■������■�■■�����■�■�■�����e■■���■■����■����■��■����■■�■�■�������■■
■■�������o���■■���■����■■■����■�����■�■�■■�■■�■■�■��■�e���■■����■■
■■�■����■�■■��■�■�■��■�■■�■��■■����■■����■�■■�■■�■��e�■�■�����■��■
■��■����■����■■���■��■�■■�■���■■�������■�■■�■�■■■■�������■���■■■�■
v��■�■��■��■��■���■■�■■�■■�■�����������s�■■■���■���������■�■■■■■�■
■����■�����■��■������■■�■��■��������■���■o��■�■■■■�■�■o■��■�����■
■����■���a■■����������■�■s■■���■ ■�s��0�■����■■■■■����■��■■■■■■�■
■■��■■■�■��■�����■������■■■■��■■��������■�■����■■■■����■���■■■���■
■����■■��■�����������������■���■■������o��■����■��■��■■■���■�■■■■■
■■���■■��■��■���������■■�■��■■■������■�■■■■�■��������■�������■■��■
■■�■��■■�■���■�■■���■�■■■■■��■■■■��■■■�■■■��■�����■■��■�■������■�■
■��■���■��■�����■�■���■������il��■■�■■S■�■��■�■��■����■■■■�■a■■���■
■�■����■■�■�■■■���■■■■■■������■����■■■■■■�■■������■O��O■��■■�����■
■���������■��■■�■�■��■■■����■■■����■■■■■i■■O�■■�!�■���■���■���■�■
■�■��■�■■�■■��■■��■■■■�■■���■�■■ ■■■■■����■��■�������������l��■�■
■�■�■■■�■��■���■���■���■■O■�����■■■■■■■■■■A■■■��■■■■■��■■���■■■�■■
■���■■■�■■����■�■��■■■�O■�■���■��O■�■�■�■■I:■■�■■�■�■���■�����e���■
■��������■�■���■�����■■�■�■������■■■�����■Y�■�■��■�■��������■�■■�■
■■���■■■�■�■■■�■���■��■�■■■����■��■��■■��■■I■����■��■���■��������■
■�����■�����■■�■���■■�■�■■���■■■��■��■�■�■�����■�■�������■�■�■■■�■
■��■�������■■■O■���■■■■■■■����■■�����■�■�■■���■���������■���■�■■■■
���������������������������������������������������������
■■■■���■�■■■■��■�■�O�■■��■�■���■������0■�■■����■■���■■■�\■■■�■■��■
■■�■��■■����■��■�����l=���ii��������i�iiii�l�����������■�������■���■
■��■���������■�����■■■■�■��■■��■��■����■������■■����■■■������■���s
■�������������■■■����■■■���■■���■�������������■�■���■■■■���������■■
■������■���■�■�■������■�■��■■■■■■���■�■�■�i�■e■���■■�■■��■�����■�■■
■�����■■��■������■�������■�■■■��■���■�■�■�i�■�■■����■�������������■
■■■�����■�■■����■■■���e���■■�■■■���■■�■���i�■■����■�■���������■■�■■
■■���■��■�■■����■�■����■�i�■�■■■■ ■�■■■■■■i�■■�■■�■�■���■■�����■��■
■■���■■�■�����o�■■��o����i■■�■■■�■���■�■�■�u���■��a�■�������■�■��■■
■■���■■�■�������■�■������i�■■�■■�����■■■���i�������■■■■����������■��
■■����■����■■�����■■■■�■�i����■���■■■■■■■�■���■�■■�■■�■■�■■■■������■
■■�■���o�■�■��■■�o�■�■■��i�■■���■�■■���■��■��■�■����������■�����■■■
■�■���■��■��■�■■e��■■■■����......====�.....;��■■�■�■���■■■o�v������■
■■■■�������■■■■■���■�■■■�������■a�■������■��■��■�����■■■��s■■■��■■
■�■■��■■�����■■■���■�■■■■■■■�����}��������������������������■���■■
■■�������■�■■������■■■��■�����t■ ■����■�■�����■������■���■■�■���■
■�■���■����■�■■■�����■�■■■■■����i������������■��■■■■�■■■��■■■■����■
■■■■��■��■�■■■�■���■�■■�■�■������■■��■�■�■��■��■�■���■■��■■■■■�■■■
■■�■���■�■�■■■�■����■■■�■■■����■�■■��■�■�■�■■��■�■■��■■■■���■����■
■�����■����e��������s■■�■■■■�■��■��■�■�■�■�■■�■■■■■�■■■■�■��■■�■■■
■���������■������a���■■s■■�■�����������■s■■�■■■�■■■�■■■■■■��■■���■
■������■■�■��■�■■■■�■■■��■�■����������s��■■�■■��■�■�■■■■■���■■■��■
■���■■��■�■���������■�■■���■■��■��■�����■■���■■■�■�■■■■■o�o�■■■s■
■■�■��■�������■��������■�■�■��■■ ■■�■�■■■■■�����������■��������■■
■��■��■■�■■■��■���■■���■�■■■■■■■■■�■■���■�■��■��■��o�■�������■■��■
■������■�■�■��■���■����■�■■■■■��■��■��■�■�■■��■�■�■■����■■���■■��■
■�■■���■�■�■��■■��■■���■����■■���■e■■�■■■�■��■�����■����■����■■■■■
■��������■■�■■�■�■■■��������■■��■■�■■�■�■�■��■������■������������■
■�■����■■�■��������■��������■■���■������■�■��■����■■�■�����������■
■�■■���■�����■���������■�■■■■■■�����■��������■■�■�■�■�■■■■�������■
■■■������■■��■�■�����■�■���■■■■���■■�■■■�■��■��■�■���■■���������■
■■��■■■����■�■�■�■■��■�■��■��■■■ ■■�■�■■����■■�■�■�■■■■■■����■��■
■���������■■�■������■■�a��������■■■■���■■�■��■��■����e����■��■■■�■
■�■��■��■■■������■�■��a�■�����■��■■■■���■����■��■�■��■�■������■■■■
■����■����■�■■�■�■�■�■�■■�■e��■■�■■■■�■�■�■�����■�■���■■■����■���■
■�■�■���■■■��■�■�■�■■��■��■�����■■■�■�■�■�■■����o�■�e�■■���■�■■■�■
■■■�e�■■■���■■�■�����■■�■�■�■e■��■■���■e■o���■��■�■��■�■■�■�■�■■■■
■■������■■■�■■�e■���■■■�■�■■��■��■■�■�■�■�■■������■■�■�■�■■■■�■��■
■■■��■����■�■■��■���■�■�■■■■�■■��■�■■■������■■■■��■����■������■■■
■���■■�t■■����■�■■■�■���������■■ ■��■��o■�■■�■■���■������■■���■■■
■■�■���■���■��■�■�■�■��■�■�■���■��■������■��■�■■�■�■����■�■■■■��■■