204 Laird Rd ��� r =�n/7 v'Y-..;,.w0�...if:�'a-,Yw} .4'�1'Y"'r�M�-s8''}'�iF�t'�'��'1-i� hd..ii�.:�.�y�m N}'ia' t. ,� -^ly""'f>fa .,A,,.-.' .�rw.T = .-v • �.�..�� .... ;..��y�,�.
- � R,p -s-,3-a�,
"�i UTHORIZ�ATION NO: f� �4�}�DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT: ' '
� - - `�Environmental Health Section PROPERTY IIVFORMATION
P ittee s � �� P.O.=Box 848 ' '
. -, `Name: ' - ' Mocksville NC 27028 Subdivision Name:
,.�� ,
/�, J / Phone# 336-751-8760 . �.7/� f.
Directions to property:�`�r'.�i �'('r s�c�' N F R�; Section:' Lot: �
AUTHORIZATTO O
�/ "! .�S � WASTEWATER Taz Office PIN:#.f�3 w��- .�,.r S �' ��
' � ' SYSTEM CONSTRUCTION ' ��
+ Road Name:�G,'.��/� �f Z�P: Z7a Z y
�
� **NOTE**This Authorization for Wastewater System Constniction MUST BE ISSUED by the Davie County Envuonmental Health Section prior
to issuance of any'Building Pemvts.This Forn�/Authorizati�n Number should be presented to the Davie County Building Inspections '
� Office when applying for Building Permits.` '
(ln compliance with Article 11 of G.S.'Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.]900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
- .-- /,� ***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
� � " ,�! •: �•�: .,5�"/� '�`� IS VALm FOR A PERIOD OF FTVE YEARS.`
ENVIRONMENTAL HEALTH ECIALIST DATE ISSUED
y;, y :.,> „ „` .,s .4_.., . :f� �� , . , . - :..- ,. . � , . .
�tt .�r 2��.'� r k: � ��.�.,... ,.. .... - � '
: . � � � S. � -�9
�i � " ' ' � �'� E .TY HEALTH DEPARTME �
� �r.� � �� '��DAVI COUN NT
� �.- : � � ��{�" - � ��.;. TMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORM�ATION
4 . ,- ,
Pe�tmittee's „';,,+1 ' a-, : y,
� �_�;Name: i' ,�r�"�l< �. �'�;� ;`,,<j,, x a�„r: SubdivisionName:
�
� , 1 �
• Directions t�rty:�``�.•-J � ;? �� Section: Lot: .ft'`'
, � r. IlNPROVEMENT
�;f�� /';� �'' PERMIT : Tax Office PIN:# �'+'�f'- ..- ' - ```'' `i�
, , ,.:.
. . ; .
. Road Name:s'� ' � ,,� ,� �;� Zip; ��a 2�
, ...�.._._ _..F,
. _. . _.
, **NOTE**This Improvement Pernut DOFS NOT authorize the conshuction or installation of a septic tank system or any wastewater system.An
AUTHORTZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTTON must be obtained fn�m this Deparkment prior to the .
construction/installation of a system or�ihe issuance of a building pemut. '
(In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A;Wastewater Systems;Section:1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ` '
�°��
. ,�� f` • �, ,, �-"�` r..- , L c�' ***NOTICE***THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE
J�'1 f`f'N�`�t', r`-►``:..� ��:. ,�^' ., ,�''�". ,�,� PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE.YOUR WASTEWATER ,
ENVIRONMENTAL HEALTH�PECIALIST 'DATE ISSUED SYSTEM CONT'RACTOR MUST SEE TIII.S PERMIT BEFORE .
' .INSTALLING TI�SYSTEM. , _
RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE /?1 !y' #BEDROOMS �3 #BATHS �. #OCCUPANTS �� GARBAGE DISPOSAL:Yes or No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLFJSHIFf #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No
LOT SIZE�U�a TYPE WATER SUPPLY � J DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) � �NEW SITE � � REPAIR SITE
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE /��6 GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH �G� ' ROCK DEPTH.�� , LINEAR FI'.��✓
. ,
OTHER
, REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: '
IMPROVEMENTPERMTTLAYOUTs'APP�OYED �FLU£I�'C FILTE�t �RISEEi�SI I�. fi•' QELA`� FIE�ISHED GRADEt
_.------�� ,
, �. _ ,-
,:;
...:..,�.�- .
�
,**CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM
BETWEEN 8:30-9:30 A.M.OR 1;00-1:30 P.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS(�lA��
1335)752-87545 : .
OPERATION PERMIT _
�, SYSTEM INSTALLED BY:
�� ,
Z '
.� � � '
- . ��
, ��
' � . +,yl C�.�ci�`�y� t�'�"�
�
� � "�`"l
, � ,
AUTHORIZATION NO. � � OPERATION PERMIT BY: ,����� DATE: '
**THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER 130A;SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
DCHD OS/96(Revised)
„ . ., ..
1� •
. �
' � � � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
, � � � Environmental Health Section . sECTioN LOT
SoiUSite Evaluation
APPLICANT'S NAME �O.` /�l�?�17� DATE EVALUATED_ �/6 /�,.T
. PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE �jlG
SUBDIVISION ROAD NAME
Water Supply: On-Site Well Community Public �
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition
Slo e%
� HORIZON I DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo �
HORIZON II DEPTH ( �• � �
Texture rou
Consistence r-
Structure -C E, "
Mineralo .t
HORIZON III DEPTH
Texture rou •
Consistence
Structure
Mineralo �
HORIZON IV DEPTH
Texture ou
Consistence -
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON -
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE r �
SITE CLASSIFICATION: / , EVALUATION BY: �
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND �
Landscane Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H.-Head slope
Texture
S-Sand LS=Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
t ture
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangulaz blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloev
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2
DCHD(01-90) . � - .
■���■��■■�■■��■���■■�■■����■���■■��■����■�����■��■■■■����■����N�■
■■■�■��■■�■�����■■���■■�■■�■■��■■��■■■�����■�e■��■�■��■■�����■■��■
■�■�■��■■�■���■��■■■■■■�■�■■o�����■����■��■����■■�■■����■�����■�■
■�■��■�■���������■����■�■■�■■��■ ■■����■■�■■�■��■�■■���■■■■��■■�■
■�■��■�■■��■■■�■�■����■��■����■■■■�■�■��■■�■■�■■�■■■■�■��■■■■■■��■
■���■■�■■■■■■■■■■��■s�■��■������■■�■�■■�■■��■�■■����■�■■�■■■���s■■
■����■��■■�■■■��������■■����■■■���■■�■�■■■���■����■�■����■�■■��■�■
■■���■■�������■■e■���■�■■■■■■■■��■■��■��■■e�■�■■■�■■�■■■■�■■■��■■■
■■�■�����■■�■���■■s��■�■■■■■■■■��■■��■���■■���■■■�■■■■■■��■�■■���■
■■�■■�■■�■■■������■�■■�������■■�����■■■■��■����■■�■��■■��■�■t���■■
■■��■�■■����■■���■■����■■■■■■■���■����■��■■���■■����■����■�■���■■
■�■����������■■■��■■■■■■�■■�■■■■ ■�■■■������■��■���■■■■■�■�e■�■�■
■■�■���■■�����■■■��■������■����■���■���■■�■��■����■■�■■��■�■■���■■
■■��■■�■■�■���■■■■�■���■■■■■��o■■�■■���■■����■��■■■■s■■■�■■■■��■■■
■■�■■■�■������■■■��■■■��■■�■���■■��■■��■■���■������■■��■■��■■��■■■
■e�■■������■�s■■■■�■�����■�����■■■�■■��■■■��������■■■���■���■■■��■
■�■�■■��■��■■■�■�■����■■■■■■�����■������■■�■■�■■��■■■���■■��■■■■�■
e�■��■■■■■��■■��������■■�■■�■■���■��■■��■■■■■�e■■■■■■■�■■■���■■��■
■��■�■��■■■■■■■■■��■��■����■■■■���■■■v■����■■�■�����■■■■■■���■■■■
■�■��■■�■■��■■��■�����■■�e��■■■■ ■■■�■■■■���■■��■■■����■■■���■■■■
■■■��■■�■■�������■�������o�����■�■■��■���■■s��■■■�■■�■■■■���■■■�■■
■�����■■���■�■■■���■■■��■■■■■■�■��■��■�■�■■��e■■■�■■■■���■����■■�■
■■����■■���������■������■�■���■■■■■�������■�■��■■�■■�■■�����■■���■
■■�o���■e����������■■■■■■■■■���■■�■■���������■��■�����■�■■�■■■o■�■
■■■�■■��■���■■■■���■■■■����■■�s■�������■■��■�■■�■■�■��■�■■�■■t�■■■
■■■�■■■■■■�■�����■����■■■���■�■�s������������■■�■■■■������■�■■■��■
■�■��■■�■■��■���■■����■■���������■■■■■■■■■��■�■■■■�■■�■■■�������■■
■�■■�■■■■■■■■■���■■■■■�■■e■■■■�■ ■��■�������■■���������■■��■■■■■■
■��■��■���■�■■■■�������■��■■■■■��■��■■■������■■■�■���■�v�■��■�■■■■
■��■���������■■�■■�����������■■■■■■■■■■■�■■■■��■■■■■■■■■��■■■��■�■
■■��■■�■■�������■■■■■■■■■■■��■�■�■■■���■�■�■■�■■�s■��■■��■■��■���■
■s��■■��■��������■�■■■■�■■■■�����■■����■s�■�■��■������■�o�■�■■���■
■�■�■■■■■■�■■■■■■��■■■■��■�■■���■��■■■■�■■�■�■��■■�■■■■■■■�■��■■■■
■�■■�����■�■■■■■■�����■■�■■■■���■��■■s�■■■■■■������■�■�e■���■�■■�■
■■■e�■��■■���■■���■���■■�■■����■ ■■■■�■■■�■��■■■���■��■■■�■��■■■■
■�■■������■■�■■■■■�■���■■■■e■■■■�i���■��■■�■■o■e�■����������■�■�■■
■��■■■■���������■■■����■����■■o������■���■�■■o■■■■■■�������■■����■
iiiiaiiiiiiiaiiiiiisiiiiiiiiiiiiiiiii::����s■■���■��������■���■■�■
-�::����■■■■■■■�■■■■��■■��■■
■�■�■■��■��■■���■s�■■■■�■��!�=::i������■��������■■�■■■■■�■■■■■���■■
■�■�■■■�■■■■�����■■■■■■■■�������■�■■■�■■■�u■��������■■■���oa��a��■
■■��o■���■■�■■■�����o�■■�������■�■��■■���■■��■��■��■■■�■■����■■�■��■
�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�i iiiiii�iiiiii�i iiiiii�iiiiiii�iieiii�
■■■■����■��■■■■■■■■�����■���■■■��■�o■■■����■■■■�■■■■■■■■�■��■■■■■■
■�■■���������■■�■�t�������i���■■■�����■����i��■■�����������■■■�����■
■���■■■�■�����■�■��������n�����■■■■■■■■�s�i����■■■�■■■■■■���■■■�■�s
■���■■■■■■■■�����■■■■■■■■��■■�..■...===�==��■■�■■■�■���e��■�■■■■.■�■
■v���■��■�■■■�■����■■■��■e-.��iiiii�■��■■■■■■��������■■��■��������■
s■���■��■■�■■■��■��■�■■■■s�■■����■�.��s��e�■■�■■e■■�■��s■������■�■■
■■�■��■�■■��■�■■■■���■■��■��■■■■ ;■�����■��■��■�■■■■■���■���■■■■■■
■■�������■�■�■���■�������■■■■■���i�■■■�������e■�■■��������■■■����■
■����■■■�■�������■■■■�■■■���■����■���■■■■■�■■■■��■��■��■�■■■���■t■
■■���■■■■■■■�■■����■■�■■■■■■■■■■■�������������■■�■■■■■■��■■■■�■■■■
■■■�■�����■■�■������������a��■■■��■���■��������■��■�■■■�������■�■■
■���■■�■■■■■■���■■�■■■■�■r���r����■��■����■�■■����■■����■��■�■■■�■��■
■e��■■��■■e■■■■■■��■■■��■��■■�■■■■■■■��■��■��s�■■��■��■��■���■■�■■
■�■■�������■■■■■■■���■■�����■���■������■■�■■�■��■��■�■■■■■■������■
■■����■��■■■■■�■■■����■����■■■����■����■�■■��■��■�■■��■■■����■■■■
■■■������■�■■■■■■■����������■��■ ■■■�■■■■■■�■■o��v���■■■■■■■����■
■■■■��■�����■■■■■■■���■�����■������■����■■■■�■■��■�■���■■■��■■���■
■■�■■�■■■■���■����■����■�■��■���■■��■■s�■■■■■■■■■e■■■�����■■■■■■■■
■���������■��■■�■�■�■��■��■�■����■��■■■��■�■■�■■�■■■■��■■e■■■■���■
■■��■���������■��������■■■■■�■�■�■����������■�■■■■■�■■■�e��■■■�■■■
■■■�■■�■■■■■���������■�■■■■■�■■■■■■■���■�■■�■■�■■�■��■■■■���■�■��■
■���■■�■■■■■��■■���■■����������■����■■■■■■■�■■�■■�■■■■�o������■■■■
■�■��■■�■■�■���■�■���■■�■■■�■��■������■■�■����������■■■e■���■■��■
■�����■�■■�■■■■■■����������■��■■ ■■s■■■■■■■���■■�■■�■��■��s�■■■�■
■�����■�■■��■���■���■■■■■■�■■���■��■����■�■■����■��■�����■�■■■■�■■
■■�■■■■■�■��■■��������■��■��■���■��■■■■■■■■■■■■�■■�■■���■■����■■■■
■■■■■�■■�■■��������������■��■■��■■�■■�■■■■■■�■■�■■�■����■■��■�■■■■
■�■�■■�■■�■■��■��������t������■��■�■■■■�■■�■■■■�■■■■■���������■■�■
■�■�■■��■��■■�■■■������■���������■��■����■�■■■■��■��■�■�■■■■■����■
■�■■�■��■�����■�■�■■�■■�■■■■■■■■■■■■■■■�■■�■■■■��■��■���■■■■�■■■■■
■�■�■■��■�■■������■��■��■�■���■■��o■■■��■�■■�■■��������■■■■■����■
■■■��■■�■■�■���■�■�■�■��■��■��■■ ■�■■�■�■■�■�■■��■��■■��■■■■���■■
■��■��■����■�������■����■��■��■■��■�■�■■�■■■■��■■�■�■■■■■�■�■■��■■
■■■■■�■■■■��■■�■�■�■�■��■��■����������■■�■■�■��■��■��■■■��■■■■��■■
■■■■■�■�����������������■■�■���■■�����■■■�■�■��■■�s��■■■�■■■■■■�■■
■�■���■��■■■■■�■■■�■�■■�■��■���■��■���■■�■■�■■■■■■■�■■���■■■■■��■■
■��������■��■��■�s�■�■■�■■�■��■■■■■■�■�■�■■�■��■■�■�■■■■��■■■■■■■■
■�����■�������������s����■�■e��■������■���■��■��■�■��■■■■�a�■■■��■
■�����■��������■�■�■�s■�■■■■���■������■��■����■■�■�■�■�����■■■��■
■■�■��■��■��■■o■�■��■■��■■o■■��■ ■����������■�■■�■���������■■e■�■
■■■■■�■■■■■■■■�■■■��■■■�■■�■���■■��■���■■�■��■��■�■■�■■■■����■■■�■
�� � ' ,
a , . PLICAl10N FOR SITE EVAWATiON/IMPROVEMENi PFRMIT&ATC ( —�
�� ��� Davie County H�al�h Deparfinent C �
���� Environmeni�,lH�a/ifiS�c�on � �
O ' �`� �.�� : P.O. Bos 84B/2111 Hospital 3treet �
Q,Q ��..c�t Mocksvill�, l�C 27028
�0��\�cpv�'`- 1336)'�51�-8760
�
*** ANT*** TKIS APPLICATION C1�NTNOT i3E PRt�G',ESSED VNLE33 ALL THE REQOIRED
�� RMATZON IS PROVIDED. Refer to the IL�FUR�lTIO�N BOLLETIN for instructions.
-.-
i. Nama to be Hilied 1�.d l- .v • ��i1'1�'�lJ•. ' Contact Berson c-5�fG1,�QJc
Hailing 7ldcfress � �� gomoe phone
City/State/ZIp �V� ��u � Bttsinesa Phone 3� �Q Zts �'C ��/
2. Name on i+e�it/ATC if Different than Above
Nailinq Addres� City/State/Zip '
3. Applicat,ion 8or:, U Site Evaluatioa 0 Improv�ea�ent Permit/ATC �Both
a. system to service: � ❑ House (�Mobile Home 0 Susiness ❑ Industry 0 Other
5. If Resideace: # People � # Hedrooms 3 i Bathrooms �--
�Dishwasher 0 Qarbaqe Diaposal �Nashing Ma.china 0 Sasement/plumbinq 0 Basement/No Piumbinq
5. If Buainess/Induatry/Other: 8pecify type ` # People # Sinl[s
i Commodes # Shoxers # vrinals � flater Coolers
IF FOOD3ERVICE: � 3eats Es"':lmated Nater Zlsaqe (qalions per aaY)
7. Type of water supplp: 0 Couaty/Cit� 0 i�iell 0 Commnunity
e. Do y��u anticipate addition�oc e:pansions of the facility'��i1s ayatem is intended to serveT ❑Yes �No
If yes,wha8 type' �
'�*'IMP�ORTANT"** CI.IENTS�llUST COAiPLETE'1'�,�:� REQUIRED PROPERTY INFORMATItaN REQUESTED
BELOW. Either s PLAT or SITE PLAN AfUST BESU�:��,tITTED by the dient wit6 THiS A!'PLICATiON.
Pt�operty Dimensions: � '� . WRITE DIRECTIONS(from Mceksviilej to PROPER'I'Y:
Taz Office QINi f► �`� "• �CJ�-`� -�� 'V�V�,�� ~ 1 J 1 7-�"-- /C���,
Prnperty Add��: Road Name ����' � ... �O F� i� '�!
' City/Zip�Q���✓'�� Co270� D�. � ', �
If�n a Subdivi�ion provide informsttian,a�tollowa:
Name: _ �
Sectioa: Block: Lot: Date�'roperty�'lagged: �""�c�`
� Th�s is to certify that t6e information provided is correct to fLe best of my knowledge. I anderatand that any permit(s)
issued hereafter are subject to auspension or revocation,if tl��eite plans ar intended use change,or if the informatioa
�ubmitted in t6�ApplicatS�n la fsdsified or changed I,a/so,u�nderstarrd that I um r onsible jor a/l charges incurred from
�his application. I,bereby,give conaent to the Authorized It�:prr;sentative of t6e e County, eal�h artment
to eater upon above described property located in Davie Car:aby and ow d b�• �
to conduct all teating procedurea as neceaaary to determiue tl�e ffiite ' b' it�. �
/� ° �
flATE ..��o�-�—�7 S1GNA1'�UR1E
�
TBIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITjE;PY�AN(Include�11 of t6e tollowing: Eziating and proposed
prnpert; liues and dimensiona, structures, setbacka, and aF�iylc locations). �
Acconnt No. Z
;i�vi:9ed�CF��(�7/�8) . Invoice No. � j�
' ,