Loading...
204 Laird Rd ��� r =�n/7 v'Y-..;,.w0�...if:�'a-,Yw} .4'�1'Y"'r�M�-s8''}'�iF�t'�'��'1-i� hd..ii�.:�.�y�m N}'ia' t. ,� -^ly""'f>fa .,A,,.-.' .�rw.T = .-v • �.�..�� .... ;..��y�,�. - � R,p -s-,3-a�, "�i UTHORIZ�ATION NO: f� �4�}�DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT: ' ' � - - `�Environmental Health Section PROPERTY IIVFORMATION P ittee s � �� P.O.=Box 848 ' ' . -, `Name: ' - ' Mocksville NC 27028 Subdivision Name: ,.�� , /�, J / Phone# 336-751-8760 . �.7/� f. Directions to property:�`�r'.�i �'('r s�c�' N F R�; Section:' Lot: � AUTHORIZATTO O �/ "! .�S � WASTEWATER Taz Office PIN:#.f�3 w��- .�,.r S �' �� ' � ' SYSTEM CONSTRUCTION ' �� + Road Name:�G,'.��/� �f Z�P: Z7a Z y � � **NOTE**This Authorization for Wastewater System Constniction MUST BE ISSUED by the Davie County Envuonmental Health Section prior to issuance of any'Building Pemvts.This Forn�/Authorizati�n Number should be presented to the Davie County Building Inspections ' � Office when applying for Building Permits.` ' (ln compliance with Article 11 of G.S.'Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.]900 Sewage Treatment and Disposal Systems) - .-- /,� ***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION � � " ,�! •: �•�: .,5�"/� '�`� IS VALm FOR A PERIOD OF FTVE YEARS.` ENVIRONMENTAL HEALTH ECIALIST DATE ISSUED y;, y :.,> „ „` .,s .4_.., . :f� �� , . , . - :..- ,. . � , . . �tt .�r 2��.'� r k: � ��.�.,... ,.. .... - � ' : . � � � S. � -�9 �i � " ' ' � �'� E .TY HEALTH DEPARTME � � �r.� � �� '��DAVI COUN NT � �.- : � � ��{�" - � ��.;. TMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORM�ATION 4 . ,- , Pe�tmittee's „';,,+1 ' a-, : y, � �_�;Name: i' ,�r�"�l< �. �'�;� ;`,,<j,, x a�„r: SubdivisionName: � � , 1 � • Directions t�rty:�``�.•-J � ;? �� Section: Lot: .ft'`' , � r. IlNPROVEMENT �;f�� /';� �'' PERMIT : Tax Office PIN:# �'+'�f'- ..- ' - ```'' `i� , , ,.:. . . ; . . Road Name:s'� ' � ,,� ,� �;� Zip; ��a 2� , ...�.._._ _..F, . _. . _. , **NOTE**This Improvement Pernut DOFS NOT authorize the conshuction or installation of a septic tank system or any wastewater system.An AUTHORTZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTTON must be obtained fn�m this Deparkment prior to the . construction/installation of a system or�ihe issuance of a building pemut. ' (In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A;Wastewater Systems;Section:1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ` ' �°�� . ,�� f` • �, ,, �-"�` r..- , L c�' ***NOTICE***THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE J�'1 f`f'N�`�t', r`-►``:..� ��:. ,�^' ., ,�''�". ,�,� PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE.YOUR WASTEWATER , ENVIRONMENTAL HEALTH�PECIALIST 'DATE ISSUED SYSTEM CONT'RACTOR MUST SEE TIII.S PERMIT BEFORE . ' .INSTALLING TI�SYSTEM. , _ RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE /?1 !y' #BEDROOMS �3 #BATHS �. #OCCUPANTS �� GARBAGE DISPOSAL:Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLFJSHIFf #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No LOT SIZE�U�a TYPE WATER SUPPLY � J DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) � �NEW SITE � � REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE /��6 GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH �G� ' ROCK DEPTH.�� , LINEAR FI'.��✓ . , OTHER , REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: ' IMPROVEMENTPERMTTLAYOUTs'APP�OYED �FLU£I�'C FILTE�t �RISEEi�SI I�. fi•' QELA`� FIE�ISHED GRADEt _.------�� , , �. _ ,- ,:; ...:..,�.�- . � ,**CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30-9:30 A.M.OR 1;00-1:30 P.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS(�lA�� 1335)752-87545 : . OPERATION PERMIT _ �, SYSTEM INSTALLED BY: �� , Z ' .� � � ' - . �� , �� ' � . +,yl C�.�ci�`�y� t�'�"� � � � "�`"l , � , AUTHORIZATION NO. � � OPERATION PERMIT BY: ,����� DATE: ' **THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER 130A;SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD OS/96(Revised) „ . ., .. 1� • . � ' � � � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT , � � � Environmental Health Section . sECTioN LOT SoiUSite Evaluation APPLICANT'S NAME �O.` /�l�?�17� DATE EVALUATED_ �/6 /�,.T . PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE �jlG SUBDIVISION ROAD NAME Water Supply: On-Site Well Community Public � Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e osition Slo e% � HORIZON I DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo � HORIZON II DEPTH ( �• � � Texture rou Consistence r- Structure -C E, " Mineralo .t HORIZON III DEPTH Texture rou • Consistence Structure Mineralo � HORIZON IV DEPTH Texture ou Consistence - Structure Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON - SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE r � SITE CLASSIFICATION: / , EVALUATION BY: � LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND � Landscane Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H.-Head slope Texture S-Sand LS=Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic t ture SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangulaz blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineraloev 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2 DCHD(01-90) . � - . ■���■��■■�■■��■���■■�■■����■���■■��■����■�����■��■■■■����■����N�■ ■■■�■��■■�■�����■■���■■�■■�■■��■■��■■■�����■�e■��■�■��■■�����■■��■ ■�■�■��■■�■���■��■■■■■■�■�■■o�����■����■��■����■■�■■����■�����■�■ ■�■��■�■���������■����■�■■�■■��■ ■■����■■�■■�■��■�■■���■■■■��■■�■ ■�■��■�■■��■■■�■�■����■��■����■■■■�■�■��■■�■■�■■�■■■■�■��■■■■■■��■ ■���■■�■■■■■■■■■■��■s�■��■������■■�■�■■�■■��■�■■����■�■■�■■■���s■■ ■����■��■■�■■■��������■■����■■■���■■�■�■■■���■����■�■����■�■■��■�■ ■■���■■�������■■e■���■�■■■■■■■■��■■��■��■■e�■�■■■�■■�■■■■�■■■��■■■ ■■�■�����■■�■���■■s��■�■■■■■■■■��■■��■���■■���■■■�■■■■■■��■�■■���■ ■■�■■�■■�■■■������■�■■�������■■�����■■■■��■����■■�■��■■��■�■t���■■ ■■��■�■■����■■���■■����■■■■■■■���■����■��■■���■■����■����■�■���■■ ■�■����������■■■��■■■■■■�■■�■■■■ ■�■■■������■��■���■■■■■�■�e■�■�■ ■■�■���■■�����■■■��■������■����■���■���■■�■��■����■■�■■��■�■■���■■ ■■��■■�■■�■���■■■■�■���■■■■■��o■■�■■���■■����■��■■■■s■■■�■■■■��■■■ ■■�■■■�■������■■■��■■■��■■�■���■■��■■��■■���■������■■��■■��■■��■■■ ■e�■■������■�s■■■■�■�����■�����■■■�■■��■■■��������■■■���■���■■■��■ ■�■�■■��■��■■■�■�■����■■■■■■�����■������■■�■■�■■��■■■���■■��■■■■�■ e�■��■■■■■��■■��������■■�■■�■■���■��■■��■■■■■�e■■■■■■■�■■■���■■��■ ■��■�■��■■■■■■■■■��■��■����■■■■���■■■v■����■■�■�����■■■■■■���■■■■ ■�■��■■�■■��■■��■�����■■�e��■■■■ ■■■�■■■■���■■��■■■����■■■���■■■■ ■■■��■■�■■�������■�������o�����■�■■��■���■■s��■■■�■■�■■■■���■■■�■■ ■�����■■���■�■■■���■■■��■■■■■■�■��■��■�■�■■��e■■■�■■■■���■����■■�■ ■■����■■���������■������■�■���■■■■■�������■�■��■■�■■�■■�����■■���■ ■■�o���■e����������■■■■■■■■■���■■�■■���������■��■�����■�■■�■■■o■�■ ■■■�■■��■���■■■■���■■■■����■■�s■�������■■��■�■■�■■�■��■�■■�■■t�■■■ ■■■�■■■■■■�■�����■����■■■���■�■�s������������■■�■■■■������■�■■■��■ ■�■��■■�■■��■���■■����■■���������■■■■■■■■■��■�■■■■�■■�■■■�������■■ ■�■■�■■■■■■■■■���■■■■■�■■e■■■■�■ ■��■�������■■���������■■��■■■■■■ ■��■��■���■�■■■■�������■��■■■■■��■��■■■������■■■�■���■�v�■��■�■■■■ ■��■���������■■�■■�����������■■■■■■■■■■■�■■■■��■■■■■■■■■��■■■��■�■ ■■��■■�■■�������■■■■■■■■■■■��■�■�■■■���■�■�■■�■■�s■��■■��■■��■���■ ■s��■■��■��������■�■■■■�■■■■�����■■����■s�■�■��■������■�o�■�■■���■ ■�■�■■■■■■�■■■■■■��■■■■��■�■■���■��■■■■�■■�■�■��■■�■■■■■■■�■��■■■■ ■�■■�����■�■■■■■■�����■■�■■■■���■��■■s�■■■■■■������■�■�e■���■�■■�■ ■■■e�■��■■���■■���■���■■�■■����■ ■■■■�■■■�■��■■■���■��■■■�■��■■■■ ■�■■������■■�■■■■■�■���■■■■e■■■■�i���■��■■�■■o■e�■����������■�■�■■ ■��■■■■���������■■■����■����■■o������■���■�■■o■■■■■■�������■■����■ iiiiaiiiiiiiaiiiiiisiiiiiiiiiiiiiiiii::����s■■���■��������■���■■�■ -�::����■■■■■■■�■■■■��■■��■■ ■�■�■■��■��■■���■s�■■■■�■��!�=::i������■��������■■�■■■■■�■■■■■���■■ ■�■�■■■�■■■■�����■■■■■■■■�������■�■■■�■■■�u■��������■■■���oa��a��■ ■■��o■���■■�■■■�����o�■■�������■�■��■■���■■��■��■��■■■�■■����■■�■��■ �iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�i iiiiii�iiiiii�i iiiiii�iiiiiii�iieiii� ■■■■����■��■■■■■■■■�����■���■■■��■�o■■■����■■■■�■■■■■■■■�■��■■■■■■ ■�■■���������■■�■�t�������i���■■■�����■����i��■■�����������■■■�����■ ■���■■■�■�����■�■��������n�����■■■■■■■■�s�i����■■■�■■■■■■���■■■�■�s ■���■■■■■■■■�����■■■■■■■■��■■�..■...===�==��■■�■■■�■���e��■�■■■■.■�■ ■v���■��■�■■■�■����■■■��■e-.��iiiii�■��■■■■■■��������■■��■��������■ s■���■��■■�■■■��■��■�■■■■s�■■����■�.��s��e�■■�■■e■■�■��s■������■�■■ ■■�■��■�■■��■�■■■■���■■��■��■■■■ ;■�����■��■��■�■■■■■���■���■■■■■■ ■■�������■�■�■���■�������■■■■■���i�■■■�������e■�■■��������■■■����■ ■����■■■�■�������■■■■�■■■���■����■���■■■■■�■■■■��■��■��■�■■■���■t■ ■■���■■■■■■■�■■����■■�■■■■■■■■■■■�������������■■�■■■■■■��■■■■�■■■■ ■■■�■�����■■�■������������a��■■■��■���■��������■��■�■■■�������■�■■ ■���■■�■■■■■■���■■�■■■■�■r���r����■��■����■�■■����■■����■��■�■■■�■��■ ■e��■■��■■e■■■■■■��■■■��■��■■�■■■■■■■��■��■��s�■■��■��■��■���■■�■■ ■�■■�������■■■■■■■���■■�����■���■������■■�■■�■��■��■�■■■■■■������■ ■■����■��■■■■■�■■■����■����■■■����■����■�■■��■��■�■■��■■■����■■■■ ■■■������■�■■■■■■■����������■��■ ■■■�■■■■■■�■■o��v���■■■■■■■����■ ■■■■��■�����■■■■■■■���■�����■������■����■■■■�■■��■�■���■■■��■■���■ ■■�■■�■■■■���■����■����■�■��■���■■��■■s�■■■■■■■■■e■■■�����■■■■■■■■ ■���������■��■■�■�■�■��■��■�■����■��■■■��■�■■�■■�■■■■��■■e■■■■���■ ■■��■���������■��������■■■■■�■�■�■����������■�■■■■■�■■■�e��■■■�■■■ ■■■�■■�■■■■■���������■�■■■■■�■■■■■■■���■�■■�■■�■■�■��■■■■���■�■��■ ■���■■�■■■■■��■■���■■����������■����■■■■■■■�■■�■■�■■■■�o������■■■■ ■�■��■■�■■�■���■�■���■■�■■■�■��■������■■�■����������■■■e■���■■��■ ■�����■�■■�■■■■■■����������■��■■ ■■s■■■■■■■���■■�■■�■��■��s�■■■�■ ■�����■�■■��■���■���■■■■■■�■■���■��■����■�■■����■��■�����■�■■■■�■■ ■■�■■■■■�■��■■��������■��■��■���■��■■■■■■■■■■■■�■■�■■���■■����■■■■ ■■■■■�■■�■■��������������■��■■��■■�■■�■■■■■■�■■�■■�■����■■��■�■■■■ ■�■�■■�■■�■■��■��������t������■��■�■■■■�■■�■■■■�■■■■■���������■■�■ ■�■�■■��■��■■�■■■������■���������■��■����■�■■■■��■��■�■�■■■■■����■ ■�■■�■��■�����■�■�■■�■■�■■■■■■■■■■■■■■■�■■�■■■■��■��■���■■■■�■■■■■ ■�■�■■��■�■■������■��■��■�■���■■��o■■■��■�■■�■■��������■■■■■����■ ■■■��■■�■■�■���■�■�■�■��■��■��■■ ■�■■�■�■■�■�■■��■��■■��■■■■���■■ ■��■��■����■�������■����■��■��■■��■�■�■■�■■■■��■■�■�■■■■■�■�■■��■■ ■■■■■�■■■■��■■�■�■�■�■��■��■����������■■�■■�■��■��■��■■■��■■■■��■■ ■■■■■�■�����������������■■�■���■■�����■■■�■�■��■■�s��■■■�■■■■■■�■■ ■�■���■��■■■■■�■■■�■�■■�■��■���■��■���■■�■■�■■■■■■■�■■���■■■■■��■■ ■��������■��■��■�s�■�■■�■■�■��■■■■■■�■�■�■■�■��■■�■�■■■■��■■■■■■■■ ■�����■�������������s����■�■e��■������■���■��■��■�■��■■■■�a�■■■��■ ■�����■��������■�■�■�s■�■■■■���■������■��■����■■�■�■�■�����■■■��■ ■■�■��■��■��■■o■�■��■■��■■o■■��■ ■����������■�■■�■���������■■e■�■ ■■■■■�■■■■■■■■�■■■��■■■�■■�■���■■��■���■■�■��■��■�■■�■■■■����■■■�■ �� � ' , a , . PLICAl10N FOR SITE EVAWATiON/IMPROVEMENi PFRMIT&ATC ( —� �� ��� Davie County H�al�h Deparfinent C � ���� Environmeni�,lH�a/ifiS�c�on � � O ' �`� �.�� : P.O. Bos 84B/2111 Hospital 3treet � Q,Q ��..c�t Mocksvill�, l�C 27028 �0��\�cpv�'`- 1336)'�51�-8760 � *** ANT*** TKIS APPLICATION C1�NTNOT i3E PRt�G',ESSED VNLE33 ALL THE REQOIRED �� RMATZON IS PROVIDED. Refer to the IL�FUR�lTIO�N BOLLETIN for instructions. -.- i. Nama to be Hilied 1�.d l- .v • ��i1'1�'�lJ•. ' Contact Berson c-5�fG1,�QJc Hailing 7ldcfress � �� gomoe phone City/State/ZIp �V� ��u � Bttsinesa Phone 3� �Q Zts �'C ��/ 2. Name on i+e�it/ATC if Different than Above Nailinq Addres� City/State/Zip ' 3. Applicat,ion 8or:, U Site Evaluatioa 0 Improv�ea�ent Permit/ATC �Both a. system to service: � ❑ House (�Mobile Home 0 Susiness ❑ Industry 0 Other 5. If Resideace: # People � # Hedrooms 3 i Bathrooms �-- �Dishwasher 0 Qarbaqe Diaposal �Nashing Ma.china 0 Sasement/plumbinq 0 Basement/No Piumbinq 5. If Buainess/Induatry/Other: 8pecify type ` # People # Sinl[s i Commodes # Shoxers # vrinals � flater Coolers IF FOOD3ERVICE: � 3eats Es"':lmated Nater Zlsaqe (qalions per aaY) 7. Type of water supplp: 0 Couaty/Cit� 0 i�iell 0 Commnunity e. Do y��u anticipate addition�oc e:pansions of the facility'��i1s ayatem is intended to serveT ❑Yes �No If yes,wha8 type' � '�*'IMP�ORTANT"** CI.IENTS�llUST COAiPLETE'1'�,�:� REQUIRED PROPERTY INFORMATItaN REQUESTED BELOW. Either s PLAT or SITE PLAN AfUST BESU�:��,tITTED by the dient wit6 THiS A!'PLICATiON. Pt�operty Dimensions: � '� . WRITE DIRECTIONS(from Mceksviilej to PROPER'I'Y: Taz Office QINi f► �`� "• �CJ�-`� -�� 'V�V�,�� ~ 1 J 1 7-�"-- /C���, Prnperty Add��: Road Name ����' � ... �O F� i� '�! ' City/Zip�Q���✓'�� Co270� D�. � ', � If�n a Subdivi�ion provide informsttian,a�tollowa: Name: _ � Sectioa: Block: Lot: Date�'roperty�'lagged: �""�c�` � Th�s is to certify that t6e information provided is correct to fLe best of my knowledge. I anderatand that any permit(s) issued hereafter are subject to auspension or revocation,if tl��eite plans ar intended use change,or if the informatioa �ubmitted in t6�ApplicatS�n la fsdsified or changed I,a/so,u�nderstarrd that I um r onsible jor a/l charges incurred from �his application. I,bereby,give conaent to the Authorized It�:prr;sentative of t6e e County, eal�h artment to eater upon above described property located in Davie Car:aby and ow d b�• � to conduct all teating procedurea as neceaaary to determiue tl�e ffiite ' b' it�. � /� ° � flATE ..��o�-�—�7 S1GNA1'�UR1E � TBIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITjE;PY�AN(Include�11 of t6e tollowing: Eziating and proposed prnpert; liues and dimensiona, structures, setbacka, and aF�iylc locations). � Acconnt No. Z ;i�vi:9ed�CF��(�7/�8) . Invoice No. � j� ' ,