310 Knoll Crest RdHEALTH DEQ .,T' For Office Use Only
H TH ARF IVIENT RELEASE -
*CDP File Number 192902-1
Davie County Health Department
210 Hospital Street County ID Number:
P.O. Box 848 HDR/WWC
'>< Evaluated For
Mocksville NC 27028'
Phone: 336-753-6780 Fax: 336-753-1680 PERMIT VAUD 0 4/ 1 3/ 2 0 a 0
UNTIL:
Applicant: Robert and Andrea Engelman
Address: 310 Knoll Crest Rd
City: Mocksville
State2ip: NC
Phone # (336) 978-3422
27,028
— 7Property Owner: Robert and Andrea Engelman
Address: 310 Knoll Crest Rd
City: Mocksville
State0p: NC 27028
Phone #: (336) 978-3422
r Property Location & Site Information
Address310 Knoll Crest Road Subdivision:
Road #1 Mocksville NC 27028
*Structure: SINGLE FAMILY
# of Bedrooms: 3 # of People:
'Water supply: N/A
Basement M Yes D No
Township:
Phase: Lot
Directions
Hwy 601 S right on Deadmon Right on Knoll Crest at the end of Knoll
Crest
Type of Business:
Total sq. Footage: No. Of Employees:
'Proposed Improvement:
Pool
1 i
This release in no way expresses or implies that the existing subsurface sewage treatment and disposal
system serving the site will continue to function for any period of time.
Applicant/Legal Reps. Signature Required? Oyes ONo
ApplicanttLegal Reps. Signature; *Date:
* 2140 - Nations, Robert Tate 0 4/ 1 3/ 2 0 1 5
Issued By: ate of Issue:.. _ . _
Authorized State Agent:
**SitePlan/Drawing attached.**
'�_ ®Hand Drawing OlmportDrawing
Drawing Type:
HEALTH DEPARTMENT RELEASE ,
Davie County Health Department CDP File Number:
210 Hospital Street
P.O. Box 848 County File Number:
192902-1
Mocksville NC 27028 Date: 04/ 13/ 2 0 1 5.
Q Inch
Scale; C}Biock
Health Department Release QN/A
Davie County Health Department
6 , Environmental Health Section '
P.O. Box 848 tin04-
'D
210 Hospital Streep U A. d� RECECourier #: 09-40-06
„ /J Mocksville, NC 27028
1�•
Phone: (336) - 753 - 6780 Fax: (336) - 753-1680
ON-SITE WASTEWATER CERTIFICATION
(Check One) Replacement Remodeling Reconnection
W - h,, vyri zv A0 v
Name: kobeCtL d- Phone Number (Home)
Mailing Address: (7 14-0' C; '-(— 33(o C17 8 3 (Work)
Detailed Directions To Site: I nm I <,�
Property
Please Fill In The Following Information About The EXISTING Facility:
Name System Installed Under: Type Of Facility:
Date System Installed (Month/Date/Year): Number Of Bedrooms: Number Of People:
Is The Facility Currently Vacant? Yes No If Yes, For How Long?,
Any Known Problems? Yes No If Yes, Explain:
Please Fill In The Following Information About The NEW Facility:
Type Of Facility: P6 0 1 Number Of Bedrooms: 4J/14- Number of People WfP
Pool Size: [Rao K 3(4p �4 L Garage Size:1 I�TflyOther:
Requested By: &01 "/7 /1 /1 Date Requested:
(Signature)
For Environmental Health Office Use Only
Approved Disapproved
Comments:
Environmental Health Specialist Date:
*The signing of this form by the Environmental Health Staff is in no way intended, nor should be taken as a guarantee
(extended or limited) that the on-site wastewater system will function properly for any given period of time.
Payment: Cash ( Check') Money Order #
Amount:$
Date:
Paid By: Received By: nn
Account#: '+1U0 Invoice 9: 0
0
is
3
-o r"I %�-- , 9 -,� -->
— -Z
E
c?fiaCl
O
t
Nerd 3L►s
`7008 r -032N
�zoL-C
� 1
P ' .,I_
• 1J
eo
y
s. =' /0v
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT j 60
IMPROVEMENTS PERMIT AND CERTIFICATE OF COMPLETION
NOTE: Issued in Compliance With Article I I of G.S. Chapter 130a
(Sanitary
Sewage Systems Permit Number
Name < <'' S e- (a� �=- _ Date
Location 7 u -t ' 0610
Subdivision Name Lot No. Sec. o o.
l
Lot Size C' t House Mobile Home�*? Business —_ Industry
No. Bedrooms No. Baths _ No. in Family — Public Assembly Other
Garbage Disposal YES p NO Specifications for Syst
Auto Dish Washer YES ❑ , NO E ( /000
Auto Wash Ma;hine YES (g, 'NO p
Type Water Supply
*This permit Void if sewage•'system described below is not installed within 5 years f,,om date of issue._
This permit is subject to revocation if site plans or the intended use change.
a
Ho ft4
Improvements permit by`3-1`
*Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30-9:30 A.M.,
1:00-1:30 P.M. or 4:30-5:00 P.M. on day of completion. Telephone Number: 704-634-5985.
Final Installation Diagram: OO tv� System Installed by
F VF N S\a
D
r�
SI
59
0
Certificate of Completion.` . Date �' 1
*The signing of this certificate shall indicate that the system described above has been installed in compliance with
the standards set forth in the above regulation, but shall in NO way be taken as a guarantee that the system will function
satisfactorily for any given period of time.
iAPPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENTS PERMIT
1?1,e, Davie County Health Department 1
/ Environmental Health Section ' ' '' ",p ED
P. O. Box 665 .) U� G ✓� �g9�
/A/Mocksville, NC 27028 - _ - _
�- _
1. Application/Permit Requested By /'�/
Mailing Address �/��<�' Home Phone U'SDoZ
�/�-�Gh� /l/- �• c,? %aU (10 Business PhoneD T2
2. Name on Permit if Different than Above
3. Application for: D General Evaluation Septic Tank Installation PermitP J7
4. System to Serve: ❑ House ❑ Mobile Home ❑ Place of Public Assembly
❑ Business ❑ Inaduitry Other i%000le wire E) Unknow n
n
5. If house, mobile home: Subdivision �rw'LIP Le G r -Ag 'D '-1 I Section Lot #
Cr 1 ❑ Basement/Plumbing
No. of People _ l �� ❑ Basement/No Plumbing
No. of Bedrooms
No. of Bathrooms
Dwelling Dimensions
6. If business, industry, place of public assembly, other: Specify type
No. of People Served
No. of Commodes
No. of Lavatories
No. of Sinks
No. of Urinals
No. of Water Coolers
Washing Machine
❑ Dishwasher
❑ Garbage Disposal
No. of Showers __ Water Usage Figures
7. Type of water supply: ❑ Public X Private ` eu, ❑ Community,:
8. Property Dimensions _(p.T Sewage Disposal Contractor
' 1
9. Do you anticipate additions/expansion of the facility this sytem is intended to serve? ❑ Yes XNo
If yes, what type?
'NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvements Permits are subject to
revocation, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989.
I SJ'UC•1 144 -4-o A e to U,,$, Li'7 UYl C�� (Dq
Directions to Properly:
/+ I S .
cre
et -u +0 44-a -)&(/� 0 0,frte54—
o "' c
T( Irl S i ck Cc `-te - entire Q..-14 —
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, and I understand I am responsible for all charges
incurred from this application. �.
DATE SIGNATURE
CONSENT FOR SITE EVALUATION TO BE DONE ON ABOVE DESCRIBED PROPERTY
MUST CHECK ONE: X 1. I OWN the property. ❑ 2. 1 DO NOT OWN the property.
If you checked Box #2, the rest of this form MUST be completed by the owner or a person authorized by the owner:
I hereby give consent to the authorized representative of e D (e County ealthepartmen o e ter upon above described
property located in Davie County and owned by_�!�-u�
to conduct all testing procedures as necessary to determine said site's suitability fora ground absorption sewage treatment
and disposal system. ;�Z/ Z�Z
DATE T SIGNATURE
DCHD (1193)
i F7
0
k ,J
- DME— CO—�a &VOU o J it S"��S ' Nwt�� JI��P k � � mac,- - 1 —
1�
T
. ' // ;��`�� t.1 .. �. �"; ; , :'�:�, wry' �� � � ;��• �* .� P� I I
� - ,mac r..1 •^ ,, rn r"
rk�.
V, 3v
ij
Ywr
Ad
cc
'..•�
ti ..•348 u� ��.� �, :�° 1650
1.4
16 /qc
D 2 75
!i 3 3 kJ
Al, le77
yJr r 881 `- 8 ' ; ,•ij"' •_ i`4. r<- �'"T�' e p N
!'.'L_ �«'�f. •;-; �.,: >''. nF •A,. i •+ :'. '�' ;;-_rte.'. OD 0 I 105.5
. •.� OS �'tl .l. tin n ;•l ., R W is -
• — .• .,;-iX���y . r4 ; r ��d .M,�s.%'}'�"".� AJ CI /4r.' Sr ACe£S 7' ly '
o a"
;+4452
05 LQ
OD
�q,..tea.. ;R� �/ d•. .
9 2.8 2
5w4' AIA ft
• i' eM%r..!1• .'t4 ��!t+t . � ' ��'*'i w:: ...
9 2.4. i.
«. 697.ID
IK
.- .;�. u : •r a ', c . �. tis Ar: r`
cD
°'�)'•* art ~+ �' nis,t cn N Nrf'
ta
:D �. _, +�%y`•.'�.`i� .i Y. '�^Y� yif. ��.��{Iff"f .� N A
Mw.tt.. ./� ��� ��'��`��tiG ,aro �xY In �,.� `r'�•
9�Y'
rx�'��i`�'. ••fit �Ahc.! . s 5 0 '�'� ' -
A DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
- ' Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation c
NAME �.�ti9r�. DATE EVALUATED
ADDRESS ,-_:> PROPERTY SIZE (�
PROPOSED FACIILTY ay 5 Q. LOCATION OF SITE
Water Supply: On -Site Well V Community Public
Evaluation By:Q \_ Auger Boring Pit Cut
FACTORS
1
2
3
4
Landscape position
Slope %
-6-
F
'<
HORIZON I DEPTH
"
2 "
Texture group
Consistence
Z
Structure
C
MineralogX
V.)
HORIZON II DEPTH
Da
'
tf 5'
4-D
Texture groupC.
C
Consistence
V-1
Structure
S Pr"
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
—�
SAPROLITE
CLASSIFICATION
S
<<
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: •,
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:
REMARKS: 1A
DCHD(01-901
EVALUATED BY: :
OTHER(S)-PRE ENT: oNQ-
v v LEGEND
Landscape Position
R -Ridge S -Shoulder L -Linear slope FS -Foot slope N -Nose slope
CC -Concave slope CV -Convex slope T -Terrace FP -Flood plain H -Head slope
Texture
S -Sand LS -Loamy sand SL -Sandy loam L -Loam SI -Silt
SICL-Silty clay loam• SIL -Silty loam CL' -Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC -Sandy clay SIC -Silty clay C -Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR -Friable FI -Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS -Non sticky SS -Slightly sticky S -Sticky VS -Very Sticky'
NP -Non plastic SP -Slightly plastic P -Plastic VP -Very plastic
Structure
SC -Single grain M -Massive CR -Crumb GR -Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL -Platy PR -Prismatic
Mineralog+
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water' or inches from land surface to soil colors
with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
■■������������■■��������������■�■�������■����■�������■�i■■ ■��l�■
■■��■���■�■■��������■�����e��������in��������������■s■�������s���■
■��������������■���������������■ ■�����■�����������������o�����o■
■■�����■■■����■■������������������������������■���■�������������■
■�������■■■�■�����■��■■�������������■■������������■�■�■�e�����■��■
■��������■������■■■■■�������■��������������e�����■���■���■�����■�■
■■������������■����■■■�������■����■������������������������������■
■■■���■���■■■�������������■■����������■������■����■����������■■��■
■■���������■■����■■■���������■����■��e���■�■��������������������■
■�■����������������■■�����■�������■�������s��������■������������e■
■����������■�����������a����������■������■�����������■■���������■
■�����������������■�■�■■������■■ ■��■������������■�■■�■���������■
..................�........�......................................
........................... ......................................
����������������������������������������::��������=���i�������N��
■�a����������■������������■���������■■��a�������■ ■�������������■
■����■�■�����■����■��■■���������e�■��■■��e������■�����■����■�����■
■����s������■��■�����■■����������■�������e�■��������������o�■��■■
■����������■■�������������■����■ ■■����������■��������■■�■�i����■
■��O���A���������������■��������������������■����l����■�����■����■
■�■■■��������■�����■■■�a����a�■������o���■������■�_���■���■���■��■
■���■■��■������■����■■�■���������■���������o�����■ �������■�����■
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiii�isiiieiiiiii=iiiiiiiiiiiiiiiii�iiiiiiiiii=■
■��������o��o��■������������o����■■��s�������������� ����■���■_�■■
■�■����n��■����������������■����■��������_�������■�■so������ ���
■�������������s�■��������������� ■�������� ����������������������
■�������■������������N��■���������N���■���������■�_�����������■
■■C���■���■■■���������i�������������■�l����■��������■ ������������
...��..............................................�............. .
.���.............................................. ...............
■����������■������������■����������■����������■�o����■■■�����■���■
■�t������■����������������■����������■�e������������s������������■
■���.�������������■�■������■�������������■��������s������■■����■■
■���::;�oi����■����������■■��■■■�■■ �����������aU�����������������■
■���������������n■���������■���������a������■�����������o������■
■��■w��������■■■���■��■■������������►��s■�e�������■��������������■
■�■���■■���■����������������■■�o�������������������������� ���■��■
■����■���■�����■�■■�■��������������■���������■����������■■��������■
■���o�������■■■�����«■■������■�i��������� ��■���n�■��■�����������■
■���������■■���������r����■■������ti�������������■������������������■
�■���■I�Mw�����N■�`��� ■�1���� �����J��e ■����� ����■ ����■■
t�����iMi�i�====w�l���\���\�����i�fi/l�ll���■�■�� ��■�■�����t�� �
■������I������\�■■��I�r�!1\\■���1\����II��'n:!%��������■ ��■�������������■
■■����������■��■���1�1�!rl\����il���■�I�Ls:�������■■�■��■�■������■�■���■
■■■■������■■�����■/I�iii i/>����\l��■��I��1���� �■����� H�������������■
■■���������■������1��\\���■����■���I■�1/������������ ������������■��■
����������������i■�1�■���������1\���/1�■I�� ■��■�� ■ �■■�����5■���■
.......�■....�;�....�...........��...�,....�..:=:.'C�L ..�.�..�_......�
■����w������c�������t�������������■��������■� �� ■ �� e�����
■���r�r���i������■����a�r�������■■ai�� ��i� in����n ��s������■� �oe■
■�����rai���������■F���A�������a����es��:,����s��������� a■s■��s�������■■
�������������A�����11�w����������l���t�%���� ������ � ��������■����■��
■�■���■i,�����������yi���►���e����i�������������� ■ �s ■����■� ���o�� ■
■������iia����������i►����������������e�����■■n���� ���■��������■��e
■������u�■����������������.�����e�.��ri����es������ ■ ������N���■e■
■������i������������._��i�������u_:,T_•, ����u ■ u�■ ■ ���� ��������
■�■��■�u���������■�a�����:�ai��-.���ri�►�i`�u�■�u��� ■��_■������������■
■�■■��tll�����������11������■r��r�J ����■N���� �■����■�■�������■
■�■��u������■����1�������\■■■������� ���■H� ■������■��������■
■■���s����■i�e������i ■■�\�������������N��O� ■■����■����■ ����■
■�����■ i�ii ��■���■ ■■■�■������■������\■■��■ ■\N��■■��� ■■ ■■
■�����IS���■������■■ ■�������■����������■������� h����v�����■
......��.....�...........................■._�■...■:C■...�..........
■�����1��■���6��������������■■■��l����H���O ����������� ■■�u ���
■■����I���O■���������������■������■����■���������■u��■!��■�■����■
■�����I■���■�,�■������i����\�■S�� ■����0�/����������������■����■�■
■■����I��■���,��������������■����H�■����������������\n���■������■
■�����I����ul��������■���■���■■�������■��� �/��������������������■
■��■��1������1������������■�N�������■\■��������������■��������■����
■����■I�N���ll������������ ����■■�����H�� �h�/ �������/����N����
......��..................C......................................o.
■����■�1�����■\\�����■ ■�Cel7:Gi0o0oG:GinGG:�GGG�Giiiiii���OC���■��■�����■
■������,������►�'.���■�������■�■������■��������������■���rC��■���■�■
■������\\�����������������■���■�■ ������■�������n��������r������■
■�������e�■���■�■���■���■���u����������■���■���������■■N■c����■
■���■����s�������������■���■��o������e��r��������������������►���■
■�■������c�����������i���a�r���n�������s�r:���►�.■►��������������������a��■
■���������►�■�����■��e���������������������■�������v����������a�■
■����������►���■■�����■����A�■�■�����������■���������■��■����■�►��
■���_��������e��■��������l��C�'�C»�C�=i��......�.���-------�����������■
- - ----���....�����..��-
■��■ ■�����N����r�����������s������������s�������e����►���u����
■�����������������������■��■■��■ ■■����■��������������■■►��������
■����■���������■���������■���■�u������i������������������►\S■�■��L�
�������
\� , ,