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1540 Cornatzer Rd - - ✓X D DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �p ,ba IMPROVEMENTS PERMIT AND CERTIFICATE OF COMPLETION *NOTErlssued in Compliance With Article 11 of G.S.Chapter 130a Sanitary Sewage Systems Permit Number Name , . 1,13 1 _ 1\ N ". `(N -- Date �i � � �_ �.� NO_ 8072 Location 1 _ _ _ `rte �— � � �_ • j - r�- •� � _ .��4 z�3 � ,, _ �� (,6'�, i c"�- 'cra: —�y!� s,� �.1�.:-?. �.✓'?..�Y�+ \✓`1.*,i.�-vSa'n� 1 t,, iti�[; t Subdivision Name Lot No. Sec. or Block No. Lot Size -- House — Mobile Home --__ Business -- Industry ' No. Bedrooms ..No. Baths — — No. in Family _ Public Assembly Other Garbage Disposal YES p NO Q� Specifications for System: Auto Dish Washer YES [g' NO p / c,t,e� r,. 7,.,. Auto Wash Ma':hine YES M.- NO [] � \x Type Water Supply 'This permit Void if sewage system described below is not installed within 5 years from date of issue, This permit is subject to revocation if site plans or the intended use change ATTENTION: YOUR SEPTIC SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT/LAYOUT BEFORE INSTALLING THIS SYSTEM. f l.. A t Improvements permit by `Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30-9:30 A.M., 1:00-1:30 P.M.or 4:30-5:00 P.M.on day of completion.Telephone Number:704-634-5985. Final Installation Diagram: System Installed by 1 aQT, Certificate of Completio6 Date 'The signing of this certificate shall indicate that the system described above has been installed in compliance with the standards set forth in the above regulation. but shall in NO way be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. 1P APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENTS PER Davie County Health Department 15 Environmental Health Section P. O. Box 665 Mocksville, NC 27028 Q NMENTAL HEALTH VI COUNTY - c � 1. Application/Permit Requested By Mailing Address ! Home Phon(�/ yam' 7 C 2 Business Phone 2. Name on Permit if Different than Above 3. Application for: ❑General Evaluation P<eptic Tank Installation Permit 4. System to Serve: ouse ❑ Mobile Home ❑ Place of Public Assembly ❑ Business ❑ Industry ❑ Other ❑ Unknown 5. If house, mobile home: Subdivision Section Lot # ❑ Basement/Plumbing No. of People 3� ❑ Basement/No Plumbing No. of Bedrooms � hing Machine No. of Bathrooms �� Dishwasher Dwelling Dimensions �a�x-�7 ❑ Garbage Disposal 6. If business, industry, place of public assembly, other: Specify type No. of People Served No. of Sinks No. of Commodes No. of Urinals No. of Lavatories No. of Water Coolers No. of Showers Water Usage Figures 7. Type of water supply: ublicJ(s�.y ❑ Private ❑ Community 8. Property Dimensions Sewage Disposal Contractor 44 S�—0c tf 9. Do you anticipate additions/expansion of the facility this sytem is intended to serve? ❑ Yes7140 G�A6� If yes, what type? "NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvements Permits are subject to revocation, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989. Directions to Property: This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, and I understand I am responsible for all charges incurred from this application. DATE §TGNAWKE CONSENT FOR SITE EVALUATION TO BE DONE ON ABOVE DESCRIBED PROPERTY MUST CHECK ONE: I OWN the property. ❑ 2. 1 DO NOT OWN the property. If you checked Box#2, the rest of this form MUST be completed by the owner or a person authorized by the owner: I hereby give consent to the authorized representative f th avie County Healt Department to e r upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to etermiry said site's suitability for a ground absorption sewage treatment and disposal system. DATE (SIGNATURE DCHD(193) • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation / NAME )AG 1V� DATE EVALUATED ADDRESS PROPERTY SIZE PROPOSED FACIILTY �� V 3 2_ LOCATION OF SITE Water Supply: On-Site Well _ Community Public Evaluation By:C �1. Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 Landscape position Sloe Z 0 -T.0 HORIZON I DEPTH 6 Texture groupL L �- Consistence FT 1= Structure CV '& C€ Mineralogy HORIZON II DEPTH _71 T 1 2 ` 1.12 1 Texture group Consistence "I Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS SS s .S,,S SS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE — -- CLASSIFICATION ,S, •S, LONG-TERM ACCEPTANCE RATE L SITE CLASSIFICATION: S EVALUATED BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: ► _ OTHER(S) PRESENT: U N'p REMARKS: ��_ �� ts� -ar LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Footslope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty :lay loam. SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-V=---y friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure 5C-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralmy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water' or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD(01-901 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■Nee■■■■■Nee■e■■■�1■■■■■■■■ NOON■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■NOON■N■■■■■■■■■■■■■e■■■■e■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■�■e■■■■■■ ■ ■■■■Nee■■■■■■■■■■■■■■ ...........■...................................................... .................................................................. .e■■■eeeee■e■■ecce■e■.....................■........_ .■......■.... ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Ne H■■ee■■■■ee■eeee NOON■■eNee■■■■ ■■■■■■■■■■■Nee■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■Nee■eeeee ■=■=e■■■Nee■eee■■■ ■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■.�■■■■■■■■■■■■■■eee■■�/ ■ _■■■/■■■N■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■Nee■■■■■■ ■■■■■■■■eeee■■■■■■■ NOON ■■■■■e■■■ecce ■■■■■■■■■■■■e■e■■■■■■■■■■■■NNe■■■■■■■/■/NOON■■ NOON/■EEE■■■■■■■■■ ■■e■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Nee■■■■■■■■■■ ■■■ ■ ■ ■■■ NOON■■ ■■ ■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■e■EO■■■■■■■■�■■■: ■ ONE:■■■■■■■M■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■NOON■■■■e■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■/■ eN■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■Neese■■■N■■NNe■ ■■N■■■E■/NOON/■■■/■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ NOON■■■H■■■■■■■■■■e/NOON■■OO■■■ ■■■■■■■■eeeeee■■■eee■e■■eNee■■N■■■■■■e■■■OOH■■�■=■�■■■■N■/NOON■■ NOON■■■■e■■■eee■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■ ■ _ ■Ne■■■N■■■■■N■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Ne■■■■■■■■■■■■■ eH■■e IQ►ca■■ NOON■ SOMEONE■ ■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■■■NeeNee■ ■:■■■■■N:11 C9■■■■■e■E:NINE■■■ : NOON■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■7lIDONE ■ ■ENO■■Ee ■■ ■■eeeeeNe■e■■eeee■eeeNee■e■Nee■�■■■/'eee.e�►,'IUM W■Hee■e■■■■■■:ee■ ■■e■eeeee■Nee■eee■e■■O■Oce■eeeee eee/eeeeun7\i1HeeOO■■eeeeeee■■■ ■■■eee■■eeeeeeeeee■e■Neese■e■eN■■eHe■■eul■.11��,)�■■■■=■eN■■N■Oce■1� ■E■■■■/■Nee■N■■■ecce■eNeeeeeeeee■■e■ei�ee�l■e��_� ■■e ■■e ■ecce■ ........H........................... ■.�...1...ON E■NECEE■N■.�� ■■eeeE■■■■eee■■■■■eeeee■■eee■eeee■■��::;��ee■ENI■■ ■ NH■■■N■E .....................................,.I,...�...�..s:E .�E::■■:MEMENO: ■■■■■H/NOON■■■/■■■■■■■■■■■■■■■O■■■■/%/ 17■■■.'■■■■ ■■ ■■■/ ■eeeee■ee■Nee■■eee■eeNeee■eeeee�NNrnN►,� ,z�■.■■HHHN■■■■■:■■■■■■■■ NOON■e■eee■■■eeeeee■■e■■■■■e■eee ■■L\e'►:�./J■I�■■■� ■■He■■■W■■■■■■■I ■■■ HOOOOee■H■H■E■■/■■■■■■■■■■■■\�►��:/■It■/i�■ ■ONEH E■■■■■■ ■■■e:■eeeeeeeNee■Nee■■■■■■■Neeeeeeeee■ 1■■11■■It■■ ■ //s: NOON■■/ ■eeeee■eee■N■eeeeeeeeeeeeeeeOOeH ■ 1 ■Ilea ■ ■ moos■e■■e: ■Nee■■e■■■NN■Ne■■ eee■ ■■■■■■ee:�le :E : ■ I■■■ :■e■e■ .................C....:•HH..... . . . . �� ■ .■� eee■= Nee■■eeeeeee■e■eeeeeeee■OOO■Ne■■■■e EE ■N11■� N■■ I■ EN■■■■■ MEMO■■■eeeeN■eeN■e■■■Neee■Hee ■■■a■e■NONE a► ■ ■■■EEN■a■■ ■■■■ee■e■eeeeN■E■■■Ee■NHEe■e■e■■■EN Ai.�iu MENIN ■Nee■eee ■e■■■e��e■eeHeeeE■eeeee■■H■■■e■■ H no ■■■N■■E■ ■■eeeeeeNee■eHee■eeeeeeNee ■eefl`■ H on MINIMIZE eeeeeNN■■eEHHE■■e■e■Ne■■■:�H!�`►1■ H No ■Nee■:■■ ■■eee■ ■■■eeeH■ecce■ eee No ■C INS■e■eeeeiVeieeeeHeeeNeees�iNieeNe/e _� ■ : .....:: ■■■eeeeeeeeeeeeeeeeeNer:::ieee:: � ,A ::::e:ii::ee:: ■e■eeee■e■e■ EH■HHEI ■e■ ■■■ ■eeeeee■■ ■e::H■H■■■■Im■.I■:sq■�E ■ ■H■■N ■ :::::::i■i:::ss::u■i:i=ieeEuiu as eNo MENEEN ■■■■■■■■■/■■■EH■/■/■//I/■■//NOON IN IN �e : e■: : ■eeeNee■■■■eeHNNee■elle■e■■■■//� ■ ■ ■eeeeeeHE000 ■■e eee■L!!!.:. �� H■EeeN■eee■ ■■■■MHN NONE IN H■/ItN■■eeeo � ■■■EEEEEEHE ....... 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