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176 Sycamore Ln ` h ver- \' '.f:a k'..,i�i'"i'Ct v ",d, .„:.F� Y, .'X. .iy.-q .ee.. ":2• "�, i `}i .r : .:.y i. , pan i:, .. u x'`r-.. .i7F� *''Pi;�,(:I+'[//"_ r DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT IMPROVEMENTS PERMIT AND CERTIFICATE OF COMPLETIONN o� *NOTE:Issued in Compliance With Article II of G.S.Chapter 130a .Sanitary Sewage Systems Permit Number,, No 7004 Name � i< to C�' �i�.\i �. .�: d �:� Date � - ._. i - Location '+ �� j -'-_ 4 Subdivision Name ` Lot No. ` Sec. or Block No. Lot Size t House Mobile Home Business Speculation n rte,, No. Bedrooms -- ,No. Baths No. in Family -1 — Garbage Disposal YES ❑ NO Cj Specifications for System: Auto Dish Washer YES ❑ NO p Auto Wash Ma shine YES d NO ❑ Type Water Supply __— *This permit Void if sewage system described below is not installed within 5 years from date of issue. This permit is subject to revocation if site plans or the intended use change. l' V," ta Improvements permit b — *Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30- 9:30 A.M. or 1:00-1:30 P.M. on day of completion. Telephone Number 704-634-5985. Final Installation Diagram: System Installed by ��4Z1 4 f ' i Certificate of Completion «`-� Date *The signing of this certificate shall indicate that the system described above has been installed in compliance with the standards set forth in the above regulation, but shall in NO way be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. F re APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENTS PERMIT ® $ �� Davie County Health Department R ED Environmental Health Section P. O. Box 665 Mocksville, NC 27028 _ ell 1. Application/Permit Requested By 7t►�-�� t- . c ►n P Mailing Address `( X �t7 C�\o ? :e'7? Home Phone 7�1 �� 27�Z1' Business Phone(`7 ab � "z� -Is ZS S Z 2. Name on Permit if Different than Above k 3. Application/Permit for: ❑ General Evaluation Septic Tank Installation 4. System to Serve: ❑ House U40bile Home ❑ Place of Public Assembly ❑ Business ❑ Industry ❑ Other ❑ Unknown 5. If house, mobile home: Subgivision Section Lot # r ❑ Basement/Plumbing s No. of People C� ❑ Basement/No Plumbing No. of Bedrooms 3 ❑ Washing Machine No. of Bathrooms / / ❑ Dishwasher 3 Dwelling Dimensions X 1 ❑ Garbage Disposal 6. If business, industry, place of public assembly, other: Specify type No. of People Served No. of Sinks No. of Commodes No. of Urinals No. of Lavatories No. of Water Coolers No. of Showers Water Usage Figures 7. Type of water supply: ❑ Public &Kprivate ❑ Community 8. Property Dimensions —jalS e-- Sewage Disposal Contractor 9. Do you anticipate additions/expansion of the facility this sytem is intended to serve? ❑ Yes DYNo If yes, what type? "NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvements Permits are subject to revocation, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989. Directions to Property: i I (QO l C t� j 5 CZE ' 1V J -eo,�4 C(DI-,1erI P- 31 �-e s �h`�ur Ll 2)o 5a d« -b`-Q C)\ � VIA- This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, and 1 understand I am responsible for all charges incurred from this application. .I' - lot- Q3 DATES GNATURE CONSENT FOR SITE EVALUATION TO BE DONE ON ABOVE DESCRIBED PROPERTY . Fandd ECK ONE: 1. 1 OWN the property. ❑ 2. 1 DO NOT OWN the property. cked Box#2, the rest of this form MUST be completed by the owner or a person authorized by the owner: ive consent to the authorized representativ , f the Davi •County Health D p ment to e r o ve a ibed cated in Davie County and owned by o Lc�i. SILT all testing procedures as necessary t etermine said i e suitability or ground abs o n s wag eatment al system. C' DATE SIGN URE DCHD(12-90) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation NAME =I'm DATE EVALUATED ` 173 ADDRESS SPROPERTY SIZE PROPOSED FACIILTY - �0 TM Q LOCATION OF SITE Oh Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By:C�_L Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 Landscape position s17S S Slope 7. 0 gZ7 -�S° HORIZON I DEPTH Texture group CL L Consistence FT Structure (� V Mineralogy : ) 6 ' HORIZON II DEPTH /°" Texture group C_ ConsistenceP-T�_ Structure K Mineralogy ) 1 I'.► HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS s SS S S RESTRICTIVE HORIZON �. SAPROLITE — CLASSIFICATION 73 75 V S LONG-TERM ACCEPTANCE RATE c L 1.4 SITE CLASSIFICATION: > EVALUATED BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S) PRESF`NT: REMARKS: �- La:sr so cr`� -1- LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam, SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon- Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water' or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD(01-90) ■■■■■■■tt■■■■ttt■■■■ttttlttttt■tN■■u■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e�i■ ■■!■.■■■■!■■■■■■■■■■t■t■■tttttt■�!!!!Ott■■!■■■■■■■■t■t!t!t■!■■■■■ ■.■■■■■■■■■■■..■■■ttttt■tltt.ttt�■■tttttteE■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■M■■■■■■■■tttt■■E■■t.tt■■ttttt■tttt■tttttt■M■■■■■.■■s■■E■M■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■M■■■e■■■■■■■■■■■eeee■e■e■eeeee■■e■■eee■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■EE■■■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■M■■■e■■■■■■Mee■■■■■■■■e■■■■■e■■■e■■e■ ■■■t■■tut■■■■■■■■■■■■■!■t■■Et■■ ■■■■!!■■■■■■■■■■■■t■N.NNN■■O ■e■ ■■■tttttE■.■ttt■■tttttttttttttt.i .ttttttt■■E■tttt■N■■■■■■■■■■■■■■■ ■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■say■N■e■■■■■■■■■�■■■■■e■■■■■■MOE■■ ■■■■■■■■■■■■■■■tt■■■tttttttttta��■■■tttt■ttttttE■t■■ttt■■■■■■■■■_■ ■■■■■■■■t/■M■■■N■■■■■■'■■■!■■■■■11■%!.til■1■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■Ir■N■I■_!.eml~.ee■■■■■t■e■■■t•►��Jr�■■■■■■■■.■■■■■■■■■■Mee■■■■■■■■ ■■■■■■■��.■■■■■■tttttfl■■■■■ttt.■■■tN■■■■■Mt■NN/11■■r://■■f►�iii\L1► ■M■■O■■■ ■■■■■■■It■//_!i�ii:a�fl■■■E■■■tttttt■■N■■■■■■■■ti■e■I!■el1■■■■�■■■■■■■■ ■■■■e■■V%■■■■■e■■N■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■O■■ell■■F'e■ell■e■■t►!:■�■■■■ ■■■■■■■ttttttMee■■■■■■ttttttt■■M■■■■■■e■■■e■■■I■■i%■■ee■■■■1■ellf:t■b!■ ■■■■■■■■■■■■■■■i'a■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■fl■F�!ie■�■■■■■■It■111■■■i�■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■t■■.M■■■NNME■■■■■■■tttttttt;■Ill■■■■e.1:�7■■It■ll■■1■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■\\■■■■■■■■■■■■■■■■■Mee■O■■:Ollevee■rfi''!Je■!'c.'��ll■el\■■■■ ■■■■■■■■■!1■■■■■■■■■■tttt■■■■t■.■ttt■■ttt t■ttllt■e■■► ■■■IJ!�t11■t/1tt■■ ■tt■.■tt.■■.ette■■■■tee■■■■■■M■■■■M■■■■Mei■■■■11■elr_�■�■CEer�I.arrr�■ll■e■I� ■■■■■ttttt■■Ott\'�■■■■\tO■■ttt■Mt MOM tttttt).■_eE��■■E■LI!■L.►�1■■rl1i:!■ ■■■■■■■■■e■■■■■■■e■■■aen�■■■■■■ee■■■■■e■■■e■■e e■erl■■Helr f!��e■e�lr�■ ■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■li■■{a�tl■■■■■■■■■■■■■■■■■■lltl■�■■ 11■■■■■IIFUSION■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■vee■■1■eeYnl■e■■■►■■■e■■■■■eu■!::'_!�►■■■■■ellmollw■fl■■■ ■■■■■■■■■■■■ee■e■■■■■►�■■■elr■■e■■eee■■■■e■■■e■■■ ■eee■■■e■�e■��Ir■:.a■ ■■e■■e■■■■■■■■■■■■■e■■c■■■■lee■■■■►■■e■■eeeeeeee■�I�I�eeee■e■�leee■reee ■■■■■■N■■■■■MM■■■N.■M■��tM■MMM■■■�i■e■■■■■■■■■■e■■■■■e■■■■N■■e■ee■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ee■■■■e�eee■■■ee■eeae■eeeeeeeeeeeeee■eeeeee■■e■■■■ iiiiiiiiii�■iiiiiii�iiii�■iiiiiiiii�iiieiiiiiiiiiiiiiiiiiii�ii■ii .e■■■■■■e■■■■►�■eeee■Neeeee■e■eeee■■e■■■■�■■ ■■ttttttttttttt■tttt%■tttt■ttttt�tttt\\MONM■t■t■■■M■M■tMOtt■■ OMEN ■■■■■O■■MON■■■■tt��■■'�ttl'fElOtt■ tO■■\fit■Ott■■■■tttttt■tttt■ttttt■ ■■■■■■■■■■M■E■■■.■ttE�lttt\1■■■tttt■tttttlflttOtt■t■ttttt■t■ttttttt■O■ ■■■■■■■tt■■O■■NE■itt■■■■■■■■■t■■■■■■■■■11■eM■■■■Me■M■■■■■tttttt■■■■ ■■■■■■■N■■■■■■■■' ■■E■■■■■1\■■■■■■■■■■Hlf■■■■■■■■MM■■■■e■■E■■■■M■■■ ■■■■■■■■■■■■■ttttttt■■■■■■Il■O■■O■■■■■■■If■■■■■■■■■■■■■■■■■N■■■■■■■ ■■tO■■■t■■M■MMMMt■tOCt�tM■■ltt■t■ ■■■ttllttOtt■■■NM■■■Ott■ttttttt■■ ■!■t■■■!O■■tttO■tttttt)■■tt■■■ttM�■ttt■I.■■■EO■■■u■■M■■■E■M■■t■■■■ ■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■!■■■■■■■■!■■!.t■.tt■.t■ttltttttttttttt■ ■■tO■■O■■ttO■■■■■t!■t■■■t■fG�!■.■■■■■tt�Jtttt■■ttttttt■ttttttMMMt■■■ ■■MN■■■■t■Nt■t■ttttttt■tttttt■ttttttt■ttttttttttt■t■tttttttttttt■ ■■ttltttt■ttt■tt■t■■■!t!■iltttt■ ■■t�■ttttttttttt■tttttt■■t■t■■■■