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835 Junction RdMM HEALTH DEPARTMENT RELEASE s a�6 Davie County Health Depart %MMED .. _, 210 Hospital Street P.O. Box 848 Date: 144, Mocksville NC 27028 Phone: 336-753-6780 Fax: 336-753-1680 Applicant: Charity and Brandon Green Address: 835 Junction Road City: Mocksville State/Zip: NC 27028 Phone #: (336) 909-137& PERMIT VALID 0 y a 5/ a 0 a 1 UNTIL: /,*P,—roperty Owner: Charity and Brandon Green Address: 835 Junction Road City: Mocksville State/Zip: NC 27028 Phone #: (336) 909-1376 Property Location & Site Information Address835 Junction Road Subdivision: Phase: Lot: Road # Mocksville NC 27028 SINGLE FAMILY Township: *Structure: Directions # of Bedrooms: 3 # of People: Jericho Church Rd, past South Davie Jr High. left on Junction Rd. on the left 'Water Supply: N/A Type of Business: Basement: � YesF—] No Total sq. Footage: No. Of Employees: *Proposed Improvement: Pool 18x36 lease Conditions Ensure pool is 15 ft off any parts of septic and that deck is 5 ft off any part of septic area. This release in no way expresses or implies that the existing subsurface sewage treatment and disposal system serving the site will continue to function for any period of time. Applicant/Legal Reps. Signature Required? O Yes ®No Applicant/Legal Reps. Signature: *Date: *Issued By: 2399 - Eldridge, Tiffany *Date of Issue: 0 7 2 5 .2 0 1 6 Authorized State Agent: _.A%�%d�t�.i,(�CnA� Im$ite Plan/Drawing attached." Hand Drawing 0 Import Drawing ch—ja e Remaining 655 Drawing Type: HEALTH DEPARTMENT RELEASE Davie County Health Department 210 Hospital Street P.O. Box 848 Mocksville NC 27028 Health Department Release CDP File Number: 1228549 -1 County File Number: Date: 07 /a5/2016 O Inch Scale: O Block ":_ft. O N/A w HEALTHDEPARTMENT RELEASE Davie County Health Department 210 Hospital Street P.O. Box 848 Mocksville NC 27028 Drawing Type: Health Department Release Page 2 of 2 CDP File Number: 228549 - 1 County File Number: Date: A7./ a 5/ 2 0 16 Davie County Health Department C�YORn*onmentA Health Section - P.O. Box 848 :; 210 Hospital Street �' Courier #: 09-40-06 Mocksville, NC 27028 OO Phone: (336) - 753 - 6780 Fax: (336) - 753-1680 ON-SITE WASTEWATER CERTI ATION (Check One) Replacement emodeling Reconnection Name: + &n ryJ- on hone Number i�19V 1 13 / �Y (Home) Mailing Address: � J n IZ 3( 'y -D— Lo 7,— Z^r 2 (Work) kA DCM" j I W,Q(,,n DZg Email Address: C QY-QP,1� Q i -CCA 010 a I (aM Detailed Directions To Site: +1 VI Mfion Ed, 1 • s -Z WS 0 mm i (YA fn)nn )n OC 0Q) I I -e_. r_ I DC412 Wi It 7A Yv o -+r)e hc)Us (i �n 2 aYi \ t,()0(__­Krid Property relit � iv�i Please Fill In The Following Information About The EXISTING Fa ility:3,'nrd n -e op Y, JX n ty: � bzlrmy)A hoMe Name System Installed Under. ' 1 Type Of Facili Date System Installed (Month/Date/Year):''C I� 1 Number Of Bedrooms:___�_Number Of People: Is The Facility Currently Vacant? Yes ®° If Yes, For How Long? Any Known Problems? Yes No If Yes, Explain: Please Fill In TheXglowipg Information About The NEW Facility: Type Of Facility: d or of:) ,11 Number Of Bedrooms: Number of People Pool Size: P Requested B (Signature) Approved Disapproved Comments: Other: Date Requested: For Environmental Health Office Use Only Environmental Health Specialist Date: *The signing of this form by the Environmental Health Staff is in no way intended, nor should be taken as a guarantee (extended or limited) that the on-site wastewater system will function properly for any given period of time. Payment: Cash t"bleck,) Money Order # / W 0 W Amount:$. Paid By: �y /n Received By: Account #: b �''C'7 Invoice #: 505 Date: Charity Driveway Brandon DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH - -- P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)753-6780 / Fax # (336)753-1680 OPERATION PERMIT Account #: 990005824 Tax PiIViEH #: L4000000108 Billed To: Brandon and Charity Green Subdivision Info:',. Reference Nanne: LocationiAddress: Junction Road -27028 Proposed Facility: Residential Properly Size: 1.033 Acre ATC 4*MILeiri T�gNuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. System Type: S.T. Manufacturer Tank Date 9116, Tank Size -/00'0 Pump Tank Size System Installed By: d E.H. Specialist: te: Q GPS Coordinate: DCHD 11/06 (Revised) • DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH • • P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)753-6780 / Fax # (336)753-1680 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION Account #: 990005824 Tax PIN.,'EH #: L4000000108 Billed To: Brandon and Charity Green Subdivision Info: Reference Name: ...Location/Address: Junction Road -27028 - Proposed Facility: Residential Proporty,Size: 1.033 Acre ATC Number: 5886 Site Type: $New ❑Repair ❑Expansion **NOTE** This Authorization to Construct (ATC) MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s), (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans, plat or the intended use change. Residential Specifications: # Bedrooms 3 # Bathrooms 3 # People_ -3 Basement❑ Basement plumbingIR Non -Residential Specifications:. Facility Type # People - # Seats 11 Square Footage(or Dimensions of Facility) 1 Lot Size , 03 Cc Type of Water Supply: ❑County/City KIWell ❑Community Well System Specifications: Design Wastewater Flow (GPD) 3t�b Tank Size 000 GAL. Pump Tank -"'G�A,`L�.+ Trench Width �� Max. Trench Depth 3�,< Rock Depth 2 �� Linear Ft.1r1�1���I116 f Site Modifications/Conditions/Other: a r 3(0'�'� odu(�Dvl Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between Al Environmental Health Specialist Date: ?Z DCHD 11/06 (Revised) V.✓V-/.✓VN.LI. VL LIII: UQ V1111JLg11LL 11V11. 1v1L. 1lV1l L. iT J✓V ► �0 Jl-V/VV. C :) Environmental Health Specialist Date: ?Z DCHD 11/06 (Revised) Davie County Environmental Health P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (1 `v (336)753-6780 / Fax (336)753-1680. IMPROVEMENT PERMIT Account #: 990005824 Tax PIN/EH #: L4000000108 Billed.To: Brandon and Charity Green Subdivision Info: Address: 509 Buck Seaford Road Location/Address: Junction Road -27028 City: Mocksville Property Size: 1.033 Acre Reference Name: Propq (5T0WibFs?Ment Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An Authorization To Construct.a wastewater system must be obtained from this office prior to the construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to revocation if site plans, plat or the intended use change. Permit Type: XINew ❑Repair ❑Expansion Permit Valid for: X5 Years ❑No Expiration Residential Specifications: # Bedrooms_3 # Bathrooms # People_ Basement❑ Basement plumbingX Non -Residential Specifications: Facility Type # People # Seats Square Footage(or Dimensions of Facility) Design Flow(GPD): Type of Water Supply: ❑County/City )(Well ❑Community Well Site Modifications/Permit Conditions: _ System Type I LTAR Initial n 7 -ROA D ,Itic ' . Z Site Plan Environmental Health Specialist i.p. t1-06 Date qW APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC ' Davie County Environmental Health P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)753-6780/ Fax (336)753-1680 Application For: ❑ Site Evaluation/Improvement Permit ❑ Authorization To Construct (ATC) V 1/3 oth Type of Application: ❑New System ❑Repair to Existing System ❑Expansion/Modification of Existing System or Facility ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOTBE PROCESSED UNLESS ALL OF THE; REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. APPLICANT INFORMATION Name, r n O 33i9'�i Y Co tac er n t4o tA VQ 0(;120 Address `( �e,�yYo �L ala City/State/ZIP 1 0 1s' Pli'on�0Y l0a �.Z� Name on Permit/ATC if Different than Above A ME Mailing Address City/State/Zip PROPERTY INFORMATION *Date House/Facility Corners Flagged C NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included: ❑ Site Plan ❑Plat(to scale) 0. i�- Are there any existing wastewater systems on the site? Does the site contain jurisdictional wetlands? Are there any easements or right-of-ways on the site? Is the site subject to approval by another public agency? Will wastewater other than domestic sewage be generated _Yes �No _Yes No .XYes No _Yes \No Yes ;No IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW # People # Bedrooms - # Bathrooms _ Garden Tub/Whirlpool,.❑Yes ko Basement: es ❑No Basement Plumbing: )(Yes ❑No �• IF NON -RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW Type of Facility/Business Total Square Footage of Building # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals Estimated Water Usage (gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption) FOODSERVICE ONLY: # Seats Type system requested: ❑Conventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative- ❑Other Water Supply Type: 0 County/City Water New Well ❑Existing Well 0M1Coinmunity Well Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes )�No If yes, what type? This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) or ATC(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered, the intended use changes, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I hereby grant right of entry to the Authorized Representative of the D i ounty Health Department to conduct necessary inspections to determine compliance with applicable laws and rules. I unde stand t at I am responsible for the proper identification and labeling of property lines and corners and Ia,�i nd aggi r staki the h use/facility location, proposed well location and the location of any other amenities. ` Site Revisit Charge Property owner'J or owner's legal representative signature Client Notification Date: Date EHS: Sign given ❑Yes ❑No Account # Z.) b Z--) Revised 11/06 Invoice # __Qn 2 (6 � • ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/ Site Evaluation APPLICANT INFORMATION Account #: 990005824 Billed To: Brandon and Charity Green Reference Name: Proposed Facility: Residential Property Size: Water Supply: Evaluation By: PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: L4000000108 Subdivision Info: Location/Address: Junction Road -270 8 1.033 Acre Date Evaluated: § b/Z ( -f On -Site Well Community Auger Boring Pit - Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH Texture group e Consistence r1Zi Structure S Mineralogy; HORIZON H DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION PT 0 A95 LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder. L - Linear slope FS -Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H -Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCR Moist VFR = Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm 3y t NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic , P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralonv 1:1, 2:1, Mixed riot Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05105 (Revised) ■■■eet■■■eeeeee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ee■■■e■■e■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■t■■t■■■■tt■■■■■e■■ee■�■■eeeee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■eee■■■■■e■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■t■ ■■■■e■■■■e■■■■■■e■■e■■e■■■eee■■■ ■■■■■■■■eee■e■■■eee■■■eee■■r■■■■■■■■■ee■■ee■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■ ■e■ecce■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■e■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■ ■■■■■■e■eee■■■■■e■■■■eee■■■eeeee■■■■■reeteee■■■e■■e■■eee■■■e■■■■e■ ■e■esee■■■■■■■■et■e■ecce■■■■■tt■■■■■eeeceee■eeeee■■■■■■■■eeeee■ee■ ■■■■■■eee■■■■■■■■■eeeee■■■■■e■■e■■■■■■■e■■eeee■eeeee■■■eeeee■ee■e■ ■■■■ee■■■■■■■■■e■■e■e■eeeee■■e■■■eee■■■■ee■e■■eceece■■■■ee■eee■■■■ ■■eeee■■s■■ase■■e■■■■■■■■■■■■■e■�,I■a■■■■■■e■■■■aeeeee■e■■e■■■e■■■■ ■■■e■e■■■eee■■■■■■e■■■■■ee■ee■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■e■eeeeee■ee■■t■■trette■■e■c■■ 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PG 209 o I Xbi1 O Z r—J 0a 1 ' X2.0 a i 1.033 AC. "' �---- ---� A PORTION OF NEW 30' ACCESS AND DB 111 PG 209 UTILITY EASEMENT (TO JUNCTION RD.) m .. o rC — -- ya REBAR *"25000' pa REBAR SET SET X X X X X o —X—X— o — X X o—X---"'_X X X PROPERTY LINE/DB 111 PG.209