835 Junction RdMM
HEALTH DEPARTMENT RELEASE
s a�6 Davie County Health Depart
%MMED
.. _, 210 Hospital Street
P.O. Box 848 Date: 144,
Mocksville NC 27028
Phone: 336-753-6780 Fax: 336-753-1680
Applicant:
Charity and Brandon Green
Address:
835 Junction Road
City:
Mocksville
State/Zip:
NC 27028
Phone #:
(336) 909-137&
PERMIT VALID 0 y a 5/ a 0 a 1
UNTIL:
/,*P,—roperty Owner: Charity and Brandon Green
Address: 835 Junction Road
City: Mocksville
State/Zip: NC 27028
Phone #: (336) 909-1376
Property Location & Site Information
Address835 Junction Road Subdivision: Phase: Lot:
Road # Mocksville NC 27028
SINGLE FAMILY Township:
*Structure: Directions
# of Bedrooms: 3 # of People: Jericho Church Rd, past South Davie Jr High. left on Junction Rd. on
the left
'Water Supply: N/A
Type of Business:
Basement: � YesF—] No
Total sq. Footage: No. Of Employees:
*Proposed Improvement:
Pool 18x36
lease Conditions
Ensure pool is 15 ft off any parts of septic and that deck is 5 ft off any part of septic area.
This release in no way expresses or implies that the existing subsurface sewage treatment and disposal
system serving the site will continue to function for any period of time.
Applicant/Legal Reps. Signature Required? O Yes ®No
Applicant/Legal Reps. Signature: *Date:
*Issued By: 2399 - Eldridge, Tiffany *Date of Issue: 0 7 2 5 .2 0 1 6
Authorized State Agent: _.A%�%d�t�.i,(�CnA�
Im$ite Plan/Drawing attached."
Hand Drawing 0 Import Drawing
ch—ja e
Remaining
655
Drawing Type:
HEALTH DEPARTMENT RELEASE
Davie County Health Department
210 Hospital Street
P.O. Box 848
Mocksville NC 27028
Health Department Release
CDP File Number: 1228549 -1
County File Number:
Date: 07 /a5/2016
O Inch
Scale: O Block ":_ft.
O N/A
w
HEALTHDEPARTMENT RELEASE
Davie County Health Department
210 Hospital Street
P.O. Box 848
Mocksville NC 27028
Drawing Type:
Health Department Release
Page 2 of 2
CDP File Number: 228549 - 1
County File Number:
Date: A7./ a 5/ 2 0 16
Davie County Health Department
C�YORn*onmentA Health Section -
P.O. Box 848 :;
210 Hospital Street �'
Courier #: 09-40-06
Mocksville, NC 27028 OO
Phone: (336) - 753 - 6780 Fax: (336) - 753-1680
ON-SITE WASTEWATER CERTI ATION
(Check One) Replacement emodeling Reconnection
Name: + &n ryJ- on hone Number i�19V 1 13 / �Y (Home)
Mailing Address: � J n IZ 3( 'y -D— Lo 7,— Z^r 2 (Work)
kA DCM" j I W,Q(,,n DZg Email Address: C QY-QP,1� Q i -CCA 010 a I (aM
Detailed Directions To Site: +1 VI Mfion Ed, 1 • s -Z WS
0 mm i (YA fn)nn )n OC 0Q) I I -e_. r_ I DC412 Wi It
7A
Yv o -+r)e hc)Us (i �n 2 aYi \ t,()0(__Krid
Property
relit � iv�i
Please Fill In The Following Information About The EXISTING Fa ility:3,'nrd n
-e
op Y, JX n ty: � bzlrmy)A hoMe
Name System Installed Under. ' 1 Type Of Facili
Date System Installed (Month/Date/Year):''C I� 1 Number Of Bedrooms:___�_Number Of People:
Is The Facility Currently Vacant? Yes ®° If Yes, For How Long?
Any Known Problems? Yes No If Yes, Explain:
Please Fill In TheXglowipg Information About The NEW Facility:
Type Of Facility: d or of:) ,11 Number Of Bedrooms: Number of People
Pool Size: P
Requested B
(Signature)
Approved Disapproved
Comments:
Other:
Date Requested:
For Environmental Health Office Use Only
Environmental Health Specialist Date:
*The signing of this form by the Environmental Health Staff is in no way intended, nor should be taken as a guarantee
(extended or limited) that the on-site wastewater system will function properly for any given period of time.
Payment: Cash t"bleck,) Money Order # / W 0 W Amount:$.
Paid By: �y /n Received By:
Account #: b �''C'7 Invoice #: 505
Date:
Charity
Driveway
Brandon
DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
- -- P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)753-6780 / Fax # (336)753-1680
OPERATION PERMIT
Account #: 990005824 Tax PiIViEH #: L4000000108
Billed To: Brandon and Charity Green Subdivision Info:',.
Reference Nanne: LocationiAddress: Junction Road -27028
Proposed Facility: Residential Properly Size: 1.033 Acre
ATC 4*MILeiri T�gNuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed
in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems,"
but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of
time.
System Type: S.T. Manufacturer Tank Date 9116, Tank Size -/00'0
Pump Tank Size
System Installed By: d E.H. Specialist: te: Q
GPS Coordinate:
DCHD 11/06 (Revised)
• DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
• • P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)753-6780 / Fax # (336)753-1680
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
Account #: 990005824 Tax PIN.,'EH #: L4000000108
Billed To: Brandon and Charity Green Subdivision Info:
Reference Name: ...Location/Address: Junction Road -27028 -
Proposed Facility: Residential Proporty,Size: 1.033 Acre
ATC Number: 5886 Site Type: $New ❑Repair ❑Expansion
**NOTE** This Authorization to Construct (ATC) MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s), (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A
Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO
CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans, plat
or the intended use change.
Residential Specifications: # Bedrooms 3 # Bathrooms 3 # People_ -3 Basement❑ Basement plumbingIR
Non -Residential Specifications:. Facility Type # People - # Seats
11 Square Footage(or Dimensions of Facility)
1
Lot Size , 03 Cc Type of Water Supply: ❑County/City KIWell ❑Community Well
System Specifications: Design Wastewater Flow (GPD) 3t�b Tank Size 000 GAL. Pump Tank -"'G�A,`L�.+
Trench Width �� Max. Trench Depth 3�,< Rock Depth 2 �� Linear Ft.1r1�1���I116 f
Site Modifications/Conditions/Other: a r 3(0'�'� odu(�Dvl
Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between
Al
Environmental Health Specialist Date: ?Z
DCHD 11/06 (Revised)
V.✓V-/.✓VN.LI. VL LIII: UQ V1111JLg11LL 11V11. 1v1L. 1lV1l L. iT J✓V
► �0
Jl-V/VV.
C
:)
Environmental Health Specialist Date: ?Z
DCHD 11/06 (Revised)
Davie County Environmental Health
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028 (1 `v
(336)753-6780 / Fax (336)753-1680.
IMPROVEMENT PERMIT
Account #: 990005824 Tax PIN/EH #: L4000000108
Billed.To: Brandon and Charity Green Subdivision Info:
Address: 509 Buck Seaford Road Location/Address: Junction Road -27028
City: Mocksville Property Size: 1.033 Acre
Reference Name:
Propq (5T0WibFs?Ment Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An
Authorization To Construct.a wastewater system must be obtained from this office prior to the
construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to
revocation if site plans, plat or the intended use change.
Permit Type: XINew ❑Repair ❑Expansion Permit Valid for: X5 Years ❑No Expiration
Residential Specifications: # Bedrooms_3 # Bathrooms # People_ Basement❑ Basement plumbingX
Non -Residential Specifications: Facility Type # People # Seats
Square Footage(or Dimensions of Facility)
Design Flow(GPD): Type of Water Supply: ❑County/City )(Well ❑Community Well
Site Modifications/Permit Conditions:
_ System Type I LTAR
Initial n 7 -ROA D ,Itic ' . Z
Site Plan
Environmental Health Specialist
i.p. t1-06
Date
qW
APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC
' Davie County Environmental Health
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)753-6780/ Fax (336)753-1680
Application For: ❑ Site Evaluation/Improvement Permit ❑ Authorization To Construct (ATC) V 1/3 oth
Type of Application: ❑New System ❑Repair to Existing System ❑Expansion/Modification of Existing System or Facility
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOTBE PROCESSED UNLESS ALL OF THE; REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
APPLICANT INFORMATION
Name, r n O 33i9'�i
Y Co tac er n t4o tA VQ 0(;120
Address `( �e,�yYo �L ala
City/State/ZIP 1 0 1s' Pli'on�0Y l0a �.Z�
Name on Permit/ATC if Different than Above A ME
Mailing Address City/State/Zip
PROPERTY INFORMATION *Date House/Facility Corners Flagged C
NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included: ❑ Site Plan ❑Plat(to scale)
0. i�-
Are there any existing wastewater systems on the site?
Does the site contain jurisdictional wetlands?
Are there any easements or right-of-ways on the site?
Is the site subject to approval by another public agency?
Will wastewater other than domestic sewage be generated
_Yes �No
_Yes No
.XYes No
_Yes \No
Yes ;No
IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW
# People # Bedrooms - # Bathrooms _ Garden Tub/Whirlpool,.❑Yes ko
Basement: es ❑No Basement Plumbing: )(Yes ❑No �•
IF NON -RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW
Type of Facility/Business Total Square Footage of Building # People
# Sinks # Commodes # Showers # Urinals
Estimated Water Usage (gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption)
FOODSERVICE ONLY: # Seats
Type system requested: ❑Conventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative- ❑Other
Water Supply Type: 0 County/City Water New Well ❑Existing Well 0M1Coinmunity Well
Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes )�No
If yes, what type?
This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand
that any permit(s) or ATC(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered, the intended use
changes, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I hereby grant right of entry to the Authorized
Representative of the D i ounty Health Department to conduct necessary inspections to determine compliance with applicable
laws and rules. I unde stand t at I am responsible for the proper identification and labeling of property lines and corners and
Ia,�i nd aggi r staki the h use/facility location, proposed well location and the location of any other amenities.
` Site Revisit Charge
Property owner'J or owner's legal representative signature
Client Notification Date:
Date EHS:
Sign given ❑Yes ❑No Account # Z.) b Z--)
Revised 11/06 Invoice # __Qn 2 (6
� • ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/ Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION
Account #: 990005824
Billed To: Brandon and Charity Green
Reference Name:
Proposed Facility: Residential Property Size:
Water Supply:
Evaluation By:
PROPERTY INFORMATION
Tax PIN/EH #: L4000000108
Subdivision Info:
Location/Address: Junction Road -270 8
1.033 Acre Date Evaluated: § b/Z
( -f
On -Site Well Community
Auger Boring Pit -
Public
Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Slope %
HORIZON I DEPTH
Texture group e
Consistence r1Zi
Structure S
Mineralogy;
HORIZON H DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION PT 0 A95
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:
REMARKS:
EVALUATION BY:
OTHER(S) PRESENT:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder. L - Linear slope FS -Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H -Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCR
Moist
VFR = Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
3y t
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic , P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralonv
1:1, 2:1, Mixed
riot
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05105 (Revised)
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BRANDON & CHARITY GREEN
OFF JUNCTION ROAD
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N 87*58'05"E
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JOHN WAYNE GREEN
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A PORTION OF
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DB 111 PG 209
UTILITY EASEMENT
(TO JUNCTION RD.)
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PROPERTY LINE/DB 111 PG.209