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776 Junction RdDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT d Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksviille, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990001325 Tax PIN/EH #: 5726-65-6626 Billed To: Evelyn Turner Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 776 Junction Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 42.5 acres ATC Number: 2526 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type /m #People S? #Bedrooms �? #Baths 2— Dishwasher: ;!( Garbage Disposal: ❑ Washing Machine Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply 1,j1e.11 Design Wastewater Flow (GPD) �WO Site: New,9 Repair ❑ System Specifications: Tank Size/ GAL. Pump Tank Other: Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench Width,? "Rock Depth ce')'Y Linear Ft. 16 / IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99 (Revised) • DAME COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001325 Tax PIN/EH #: 5726-65-6626 Billed To: Evelyn Turner Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 776 Junction Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 42.5 acres ATC Number: 2526 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATE CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: K kXL Date: 104 270 CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. 1� �I� Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature : DCHD 05/99 (Revised) Date: a' .;0 , f APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & Davie County Health Department Environmental He Wth Section P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336) 751-8760 R 9 N 9 W R AJ A�16 12000 ENVIRONMENTAL HEALTH DAVIE COUNTY ***ZMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS AIS, THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed Contact Person jn wnk rr, Mailing Address + Home Phone If Sl 9-- '7 tZ a— N City/state/ZIP 12412616242924- ., � . `2 l%tf 2 �/ Business Phone 41614 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/state/Zip 'V. Application For: Site Evaluation 6-nirovement Permit/ATC ❑ Both s. system to service: ❑ House Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People _ �/ # Bedrooms _ # Bathrooms _ lB Dishwasher ❑ Garbage Disposal [7 Mashing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. if Business/industry/Other: Specify type # People # sinks # Commodes # showers # urinals # Mater Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of Mater supply: ❑ County/City Dwell e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system Is intended to serve? If yes, what type? ❑ Community ❑ Yes "0 ***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUSTBESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: y D • S CAC . Tax Office PIN: # s 7 a ( — G S — (4R( Property Address: Road Name 774 ,Tu,\ci-i lR�� City/Zip Ac lio'k 1 k";j '),-7(:Q If in a Subdivision provide information, as follows: Name: Section: Block: Lot: WRITE DIRECTIONS (from MocksAlle) to PROPERTY: in+,1e5 — C;�2 nen t-tal„i- e��o�t A �( chile aa -,J 4i;kg WkZ1,krr LJ6�Pc rr SPcvi(Q old 6ravh Shy, Date Property Flagged: /O — CO This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) Issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or If the Information submitted in this application is falsified or changed I, also, understand that I am responsible for all charges Incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE /III b C' SIGNATURE G/V THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). +-0 6-- �PK wv4 3 �l 5 Ac. Date(s): Client Notification Date: J � .�-cr,,-�r4 o t Account No. p«eo4P,p "A( Revised DCHD (07/99) '� e ' ? Invoice No.K7 R //2a�r APPLICANT INFORMATION Account #: 990001325 Billed To: Evelyn Turner Reference Name: Proposed Facility: Residence DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5726-65-6626 Subdivision Info: Location/Address: 776 Junction Road -27028 Property Size: 42.5 acres Date Evaluated: ?_7/1, 60 Water Supply: On -Site Well /Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L L Slope % �- HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure / it Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: / LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY:U/ OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI -Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness -Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■ ■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■ilii■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■e■ill■■l■�i■■■■■■■■■■■■■■ mom ■■■■■■■■■■■■■■■■■ oil ■■■■■■■■■■■■■■ NONE ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■AM ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■lilt■■■ll■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■l■■■■■■■■■■z/1■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■i■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ mom MENNEN ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■l■ll■■ee■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■l■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■lull■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Box 848/210 Hospital Street Courier 08-40-06 Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 August 18, 2000 Ms. Evelyn Turner 776 Junction Road Mocksville, North Carolina 27028 Re: Site Evaluation Junction Road Tax Office PIN: #5726-65-6626 Dear Client(s): As requested, a representative from this office visited the aforementioned site on, August 16, 2000. Based upon the information provided on the Application for Site Evaluation and after an evaluation was completed on the site, the site was found to be provisionally suitable for the installation of an on-site sewage system. Before an Improvement Permit/Authorization to Construct can be issued the appropriate application must be filled out and the house/mobile home location staked off. If you have any questions, please feel free to contact this office. Sincerely, _ p &iuo�, a/ a4orj• Robert B. Hall, Jr., R.S. Environmental Health Specialist Enclosure(s)