The URL can be used to link to this page

1246 Junction RdAccount #: 990002758 Billed To: Richard Pruitt Reference Name: Proposed Facility: Residence ISllei �[Tu1ST4 11VAI DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Tax PIN/EH #: 5726-70-7397 Subdivision Info: Location/Address: Junction Road -27028 Property Size: see map AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE 7RS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate ofComple has been installed in compliance with Artie Disposal Systems," but shall in NO WAY 1 given period of time. Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) m Improvement/Operation Permit 100 "Sewage Treatment and vill function satisfactorily for any, Date: • . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 s IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account M 990002758 Tax PIN/EH M 5726-70-7397 Billed To: Richard Pruitt Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Junction Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map . ATC Number: 3471 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #Peopley #Bedrooms L/ #Baths Dishwasher: ;To' Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: 00"' Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type 13#People #People/Shift #Seats Industrial Waste: Lot Size Type Water Supply Z10 Design Wastewater Flow (GPD) e-lTe—w-S, Repair ❑ System Specifications: Tank Size/AM GAL. Pump Tank GAL. Trench Width R kDepth -11 Lin�ar Ft. -Mb lei= Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Dep, system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telep] Environmental Health Specialist's Signature: Date: J DCHD 05/99 (Revised) El P ATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERNUT Davie County Health Department r� L� EnvironmentaiHeaith Section P.O. Box 848/210 Hospital Street A17N Mocksville, NC 27028 MAY tl" 42003 Df.IEl� (336) 751-8760 V ***IMPORTANT*** THIS,APPLICATION CANNOT; BE PROCESSED UNLESS L THE �JlL1N INFORMATION IS PnROV%IDED., Refer to the INFORMATION BULLETIN or insBfQct'ons rY 1. Name to be Billed /� I ctiQr�LP—�t % Contact Person ''II) � Mailing Address "%�SiLO �U Y1t 1Qr1 ��_ Home Phone % — q Roy—'7$55 /� i /� / City/State/ZIP r �I 1 5 U l r'i'£ l o�'z( Business Phone 3 3 — A4k 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For:$74ite Evaluation Improvement Permit/ATC of 4. System to service: House Mobile Home Business Industry Other 5. If Residence: # People # Bedrooms 3 # Bathrooms_ vbishwasher Garbage Disposal t-Kashing Machine Basement/Plumbing Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes _ # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: t-County/City Well Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? Yes No If yes, what type? r**IMPOR - T'*** CLI MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED 3ELOW. ither a PLAT or SIT PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: ax Office PI # o��2 3 See a44-Qckp-d S k t? E� Property Address: Road Name n / �� o i S G / .�e� S t!rY --�>•� �,, City/Zip vZ t!1 �:.� S o n /✓ ��ti y — �cn�1-rl If in a Subdivision provide information, as follows: -e—^- t:$' Name: I6 Section: Block: Lot: Date home corners flagged: This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, ruiderstand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suita ' ity. DATE ! �3 SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Sign given ' � Account No. vised UCHiD (07/99) � Invoice No. �sZ C, w• ti 1 k J i L✓ �/' v /�+� W r N s�4 ,� CW ✓ ��J V tl 'L L 6bZ6 VU0 9 9889 bt4o 9 • • • M APPLICANT INFORMATION Account #: 990002758 Billed To: Richard Pruitt Reference Name: Proposed Facility: Residence DAME COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5726-70-7397 Subdivision Info: Location/Address: Junction Road -27028 Property Size: see map Date Evaluated: _5"V4403_ Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring 1 / Pit Cut FACTORS 12 3 4 5 6 7 Landscape position Sloe % HORIZON I DEPTH I�' Texture group M, CcL Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence / Structure 6 Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION:_ LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: _ LEGEND Landscaue Position EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT: R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL -'Clay loam SCL - Sandy clay loam SC = Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 is ^HD 05/99 (Revised) L , ■ NONE NOON NOON ■E■■ ■E■■ ■■E■ NOON NOON ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ NOON■■ NOON■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■ i iii no ■■ ON No ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■mom ■■■■■■■■■■■■■■■ ENE ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MONO■ MONO■ ■■■■■ OMENS IH■■■■■■ ■■■■■■ ■ENNEN ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■■■■■■NOON■■■n■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■�■■�■■■NOON■■■u■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■s■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■�i■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■