224 Boxwood Church Rd Lot 5 d - t y,..ts.`s.,*.;Wi♦ :sE Rx u..,. .i#-. „k �.:{•-esAmr c�.+s-.-.:j. �..�,.-en:-:�'!; ..-�•yt �src^-
AUTHORIZATION NO.'.
' OUNTY HEALTH DEPARTMENT
DAVIEEnvironmental Health Section PROPERTY INFORMATION
Permittei P.O.Box 848 �
Na
me. K- AJ Mocksville;NC 27028 Subdivision Name: A. (-L:-
/ Phone#'336-751-8760`
Directions to property: (Ll'��•S /'r`9lccl�,t��� Section: Lot:
/ AUTHORIZATION FOR,
� . �1rtr 11� Llt"�t/ 1(FT�2 WASTEWATER Tax Office PIN:#' 575 ' 272
SYSTEM CONSTRUCTION
Road Nam
e: r
**NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building-Permits.This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.
'(In compliance with Articlej-1 of G.S.Chapter 130A.Wastewater Systems Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
_ ***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
GS IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
ENVIR TAL HEALTfjfPjk1AL1ST ' DAT ISSUE
_AV
..
�. ... DAVIE OUNTY HEALTH DEPARTMENT
JMPRO, EMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION
Namett r�~ � I .l t��� Subdivision Name: 4 f`� '+-+=
Directions to property: �,W( /�' !r f / Section: Lot:
IMPROVEMENT
}" PERMIT Tax Office PIN:#
Road Name: . ",jr
.' 4 (iz;b: �''�L.
**NOTE**.This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system:An
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the
construction�installation of a system or the issuance of a building permit.
(In compliance with Articled l'of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
F tom^ NOTICE***
THIS PERMIT SUBJECT TO REVOCATION IF SITE `
'.
'PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE.YOUR WASTEWATER
ENVIRONMENTAL HEAL SPECIALIST DA, ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE
T . INSTALLING THE SYSTEM.-
RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE M FI #BEDROOMS' #BATHS` Z #OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL:Yes or
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY,TYPE #PEOPLE #PEOPLEISHIFT .#SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No
LOT SIZE TYPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) 3t�� NEW SITE ✓ REPAIR SITE
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE AL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH 12-- .LINEAR FT. �w
OTHER I «h�QlyT1 D� f
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS:I��rA u` �� (�.1/1�1y'Q. �tN J�STt%�" y�!` D<)�Gjp
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT
In
G N
G_ o 1T1•
x S'T •
Gy✓.� - **CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM
BETWEEN 8:30-9:30 A.M.OR 1:00-1:30 P.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS(336)751-8760.
OPERATION PERMIT.
SYSTEM INSTALLED BY:
-TA,�
1[�p'
jelZ
�1c,
AUTHORIZATION NO. �� OPERATION PERMIT BY: DATE: Iz
"*THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYS DESCRIBED ABOVE HAS BEEN.INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER 130A.SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIIvtE.
DCHD 05/96(Revised)
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�. N 1.026 A"" +/.
08 166 • PEs" 152 � �`"�►� .. � � + � �� � ,6�
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..r � .► .s hey. •�� A� .�--�kk �',� 4s. •. '!• � r ti 7}s.. S+t" .1.� .�. f s � 'h:
!w d � • til. .�•• ?'• J :S gY;v'� •�.�. •�i J�� Yr' ,•r�'+ rt �.y� .Y..
5.�'�_•a ?rr�(r=_ ... '6Aa.. '�-�' .. •ke s. _Y•.' 'w. i!. . '4�-. ,h.^"o'... t��`#iC"'aa�il4.s' �•�•v...^3�RS,y..•F
APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERM
l� X11( !' {.� fJ Davie County Health Department
Environmental Health Section
e., P.O.Box 848
MAY 1 l 1998
a /�(>,� Mocksville,NC 2702288X
U`
(336)751-8760 E{i�a;'ONh1EfffA! E ►MEM****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCES
MEM ' ?
ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED.
1. Name to be Billed G-A TN q AS LL tA C CX Contact Person RO/3,::X T S TD N�
Mailing Address ZOO &)< V60)) "✓/LCf1 QO A 0 Home Phone
City/State/Zip /00CV—d L/ILLL t-Jf; 2-7048 Business Phone 33L • 7S 1 • 4-7'75
2. Name on Permit/ATC if Different than Above --� O S t E C Q S
Mailing Address 200 X JO()17 C&I V C,4 2 Q City/State/Zip to d L V—J J'wet 1\)C 270 2r3
3. Application For: 21"'Site Evaluation ❑ Improvement Permit&ATC ❑ Both
4. System to Serve: Q� House Gr/Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
5. If Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms
❑ Dishwasher ❑ Garbage Disposal ❑ Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing
6. If Business/Other: Specify type # People # Sinks
# Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers
If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage(gallons per day)
7. Type of water supply: Y County/City ❑ Well —/ ❑ Community
8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? lY Yes ❑ No
If yes,what type? IJ cul 5y 6 Q%X1 I S 10 t l L-0 T5 I I ,Li 1 5 t +o
EITHER A PLAT OR SITE PLAN
PROPERTY INFORMATION REQUIRED: ***IMPORTANT***A I)6•W THE PROPERTY MUST BE
SUBMITTED WITH THIS APPLICATION.
Property Dimensions: IPL&."T I WRITE DIRECTIONS(from
� Mocksville)TO PROPERTY:
Tax Office PIN: # 15 '7 5 S - 90 - 33 -50
r CJS Goo SO VT H
Property Address: Road NameAulod-01. � � I
< F/L d M /)M')V LILS�1 LLv Tp�A KQ
City/Zip
i
'6-A L I 36VAI PAA CEL i S
If in Subdivision provide information,as follows: 1 (p v D t
� Lv Cq T�
Name: ,�C)S C' ��
-�/ SovTe-► oe rCioxWoo
Section: Lot #•
CAVtiLL%-) 4X-40 ON LL:,rf
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge.I understand that any permit(s)issued hereafter
are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is
falsified or changed.I,also,understand that I am responsible for all charges incurred from this application.I,hereby,give consent to
the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County
and owned by k,C g4A-Q 6 0—V— &--& °L ! to conduct all testing procedures
as necessary to determine the site suitability.
DATE 5 ' t'' S $ SIGNATURE
Revised DCHD(06-96)
YOU MAY USE THE BACK OF THIS FORM FOR DRAWING YOUR SITE PLAN.
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section SECTION LOT
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAME DATE EVALUATED �5 -
PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE
SUBDIVISION ROAD NAME 0
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position .L1 4.,
Slope%
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH '
Texture group
Consistence
Structure ,C
Mineralogyi
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: /> EVALUATION BY: R/
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable I FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralogy
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD(01-90)
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