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290 Jones Rd- DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002392 Billed To: Robert Thomas Reference Name: Proposed Facility: Residence - <3:�--fyh / OIL— Tax PIN/EH #: 5717-46-2867 Subdivision Info: Location/Address: 290 Jones Road -27028 Property Size: 3 acres ATC Number: 3233 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type ] #People #Bedroomsy #Baths C2-_ Dishwasher:e!21--� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine rXJ Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats � v�IndustriaEl fl Waste: Lot Size Type Water Supply d Design Wastewater Flow (GPD) Site: Newer Repair ❑ System Specifications: Tank Size/Ob GAL. Pump Tank GAL. Trench Widthc� Rock Depth ,.,O_ Linear FtQ-Pd Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature k:1 Date: DCHD 05/99 (Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990002392 Tax PIN/EH #: 5717-46-2867 Billed To: Robert Thomas Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 290 Jones Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 3 acres ATC Number: 3233 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER QNSTRUCTION IS VALID FFOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date:2- CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliane& Wda-- a ter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that�es tem will function satisfactorily for any given period of time. Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) IN ew,C k Date: ' APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & • Davie County Health Department • Environmental Health Section P.O. Box 848/210 Hospital Street t� Mocksville, NC 27028 ' 6 (336)751-8760 ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructs �� mho �.a , 1. Name to be Billed Qr � Contact Person 7Yj Mailing Address Home Phone aV� City/State/ZIP "`j �,y` `\[�_, AJC, �,`�Cl'�� Business Phone Sw�.ti e 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: Nf� Site Evaluation Improvement Permit/ATC Ll Both 4. System to Service: ❑ House Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People �_ # Bedrooms 3 # Bathrooms Dishwasher I.1 Garbage Disposal 11 Washing Machine LI Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing G. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City )9 Well ❑ Community a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes RNo ►ryes, what type? `**IMPORTANT*** CLIENTS MUSTCOAfPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED 3ELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client witli THIS APPLICATION. Property Dimensions: WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: Tax Office PIN: #'j.,�C�D''�,��A,Irn h Ci \ fin►, ttl \I,G . Property Address: Road Name IO (19 5 �(1. City/Zip (,bg G If in a Subdivision provide information, as follows: � pp� pp p n Name: Jam► 1�lw�a`1.1_ vVt..dJ f' �(Y1CYU Section: Mock: Lot: Date Property Flagged: This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I ant responsible for all charges incurred from this application. 1, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described,Property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATI?. �' '�.(o' 07— SIGNATURE Vl `M�C� `G�tSyy THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). V� I S�7 Revised DCHD (07/99) Datc(s): Client Notification bate: Account No. d Invoice No. V 8 Q 0 z i m N 994 T CE A X W Q A (a.78a) 9428 V/ (4.31A) 0079 -A 286.7 �0 3.95 A 5188 r DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990002392 Tax PIN/EH #: 5717-46-2867 Billed To: Robert Thomas Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 290 Jones Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 3 acres Date Evaluated: 7 3 / -6 2Z Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position G Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence r Structure 6 ,e r///! Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON - SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE y SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty ,loam CL - Clay loam 'SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP -`Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 EVALUATION BY: !/ OTHER(S) PRESENT: DCHD 05/99 (Revised) ■ No ii ■■ ON no ■E■EME■■■E■■ ■■■M■■■■■■■■ ■■c.■■■■■■■■ ■MM■M■■■■■■■ ■■MEMS■EMM■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■E■■■ ■■■■E■■E■■■■ ■E■■■M■■MM■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■EEE■■■■■■■ ■■EEE■■■■■■■ MEMO SEEN SOME NONE MEMO OMEN ■SM■ ME no ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■EMs■■■■■■■■EMM■■■■■ ■■■■■■IAMMEM■■■ ■■E■■■■ ■■■■■■:�::■■■■ilii■■..■ MENNENiiMENNENMEMNONi ....................... ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■M■■■■■■ MONSOON ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■..■■s■.■■EMs■.■■■ ■■EEE■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■M■■■ ■■■■■■■■■e■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■E■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■EMEMEME■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■E■E■■e■■■■E■■■■■■ ■■■■■■■■■EMS■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■M■■■■■ ■■■■■■■E■■■■■■■■■■ ■■■■■■M■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■E■■■■■■■■■■■E■ ■■M■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■ ■E■■■ MESON ■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■E■■E■■■■E■■■■M■■ ■■■■■M■■■■■M■■■E■ ■■■■■■EM■■■■■■M■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ MMMMMMMMMMMNMNMMM ■■■■■■■■■■■e■■■c■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■M■■■■■■E■■■E■ ■■■■■M■■■■■M■■■■■ ■ ■■■■■■ M■■■■■ ■�■E■■■■�■■EMS■ ■■■■■■■■■M■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■Mee■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■Mee■■c■■■■■E■■■■■■■■■ ■e■■■■Mee■■■■E■e■■■■■■■■ Mee■■.E■eE■■■■E■■■■.e■■■ ■■FEMME■■E■■■■■e■■■■■■■■ ■■■■Mee■■■■■.e■■■■Mee■■■ ■■E.■■E■■E■■■■■■■■Mee■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ s■■■.■e■■■■eee■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ecce■■■■■■■■■■e■■■■■■■■ ■■■■■■■E■■■■■■■ecce■■■■■ ■