The URL can be used to link to this page

225 Jones RdDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT lod 7-c3/-00 Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account M 990000989 Tax PIN/EH #: 5717-37-3270 Billed To: Jeannette Wrenn Subdivision Info: Z2J (fiAfa / Reference Name: Jeannette Wrenn Location/Address: Jones Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 2.32 Acres **Nis Impro3ement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type A // #People sZ #Bedrooms —y— #Baths :!?- Dishwasher: Dishwasher: &El'* Garbage Disposal: Washing Machine: 0 Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size fi-46 Type Water Supply."/ Design Wastewater Flow (GPD) dd Site: New 0� Repair ❑ System Specifications: Tank Size1,62A- GAL. Pump Tank GAL. Trench Width Rock Depth 1,14 Linear Ft TW Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Environmental Health Specialists Signature: Date: 42Z -QV -00 DCHD 05/99 (Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990000989 Tax PIN/EH #: 5717-37-3270 Billed To: Jeannette Wrenn Subdivision Info: Reference Name: Jeannette Wrenn Location/Address: Jones Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 2.32 Acres ATC Number: 2333 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWA71TXR CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: A--,2-? -06 CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as ag�uar mee tha the system will function satisfactorily for any given period of time. bX�`S� gp r r Septic System Installed By: - Environmental Health Specialist's Signature : Date: DCHD 05/99 (Revised) IF u PUCATION FOR SITE EVAUJATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC Davie County Health Department G f1 k� FEB 15 2000 Environmenta/Health Secdion 1 Y P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 r ENVIRONMENTAL HEALTH (336) 751-8760 � -c s T t'` o vC DAVIECOUNTY �1cec ; ***INPCRTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer totheINFORMATION BULLETIN for /instructions. 1. Name to be Billed �eCi1�l� C ti Vl J` P r\ h Contact Person Je Mailing Address r` i Lf Home Phone �� City/State/ZIP � ^ Business Phone �T 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: ❑ Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC Seth 4. System to Service: ❑ House IYMobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People �i I Bedrooms # Bathrooms ❑ Dishwasher ❑ Garbage Disposal aching Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City Q4 ell ❑ Community a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes Z NV-� If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: J� WRI DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: Tax Office PIN: # '7 -7" o�� G C' Property Address: Road Name (T-3 J r r P&4 e �i�a e Y City/Zip o _ If in a Subdivision provide information, as follows: Name: Section: Block: Lot: Date Property Flagged: This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that 1 am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE —( -- I --) — I ) I ) SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN`(Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Revised DCHD (07/99) Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: EHS• Account No. Invoice No. ��O N �O Oo v L W J ra cfl W OD 9.60A 181 5640 92 (2.31AJ 9426 - OQO (2.32A) 3270 A� y S (4.31A) i �285� 0079 (11.03A) 100 �o 9944 4994 3 2 \30�� (4.78A) 1747 's, 9428 , (3.65A) 0 4620 D Mr A DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT • Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION Account #: 990000989 Billed To: Jeannette Wrenn Reference Name: Jeannette Wrenn Proposed Facility: Residence PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 990000989 Subdivision Info: Location/Address: Jones Road -27028 Property Size: 2.32 Acres Date Evaluated: Water Supply: On -Site Well <� Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % ?, HORIZON I DEPTH of « Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE i SITE CLASSIFICATION: y� LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:L REMARKS: EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace • FP - Flood plain H.- Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL Silty clay loam SIL - Silty loam . CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP -Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■E■■■E■■■■E■ ■■■E■E■E■E■SEe■ ■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ONE ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■s■■■■■■■■■ams■■■■■a■s■s■■■■■s■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■SSSS■■s■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■SSSS■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■e■■■■■l■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■SSSS■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■NONE ■■■■■■■■■■■■■ SEEN ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■i■e■ilii■■■►�7i■■■■■■■■■■■■■■■■i■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■ll■■■■■■■■\■�■SSSS■■S■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Sts■ MENNENMENNENMEN ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■E■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■eee■■■■■■■lee■■ ■■■■■e■■■■■E■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ SEEN ■■e■ ■■S■ SENSE ■■■■■ ■S■S■ ■■■u■■■■■ ■■■in■■■■■ ■■■■■■S■■ ■■■,ummmme_ ■qEm==m■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■ee■eee■ee■■ SSSS■■■■■s■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■■s■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■eeee■e■■' ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■E■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■e■■■ ■■■See■■■■■■■■e■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■E■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■lee■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■e■■■■■■■■■Ee■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■e■ellee■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■e■■■■eeeel■■■ DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section PO Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 Phone: (336)751-8760 ON-SITE WASTEWATER CERTIFICATION FOR DWELLING (Check One) REPLACEMENT o REMODELING ❑ RECONNECTION 519 Name: -✓'�!, li Phone Number: , 2-, r` '73' O qV (Home) Mailing Address: Rle!2,�s't t�-' "��- (Work) Detailed Directions To Site: Property Address:. ffN'S Please Fill In The Following Information About The Existing Dwelling: Name System Installed Under: �./PA��E'l"�.VV��l1 Type Of Dwelling:�f� Date System Installed(Month/Day/Year): Number Of Bedrooms:Number Of People: Is The Dwelling Currently Vacant? Yes �°ido ❑ If Yes, For How Long? Any Known Problems? Yes o (No U If Yes, Explain: Please Fill In The Following Information About The :New Dwelling: a, Type Of Dwelling: S /' 1 tY Number Of Bedrooms: �?- Number Of Requested By: "(Signaftrfi/ . For Environmental Health Office Use Only Approved \W Disapproved ❑ Comments: . T;�c .� .( Environmental Health Specialist _ A 1A . (�IA t t, �t1 A Date L f111 At'vd "The signing of this form by the Environmental Health Staff is in no way intended, nor should be taken as a guarantee(extended or limited) that the on-site wastewater system will function properly for any given period of time. Payment: Cash ❑ Check Money Order ❑ # 49 / Amount: $ d Date: Ra - Paid By: Received Received By: Account #:_� ;� Invoice #:// /0 67