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180 Jesse King RdDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT • ,1�P a '�� Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 4 ►4' 03 (336)751-8760 1�`_ IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT �l i Account #: 990001556 Billed To: Jim McKay Reference Name: Proposed Facility: Residence Tax PIN/EH #: 5863-55-1536 Subdivision Info: FW SI9-o1 Location/Address: Griffith Road -27006 Property Size: see map Je55i� **NOTE** Tlii sgmprov7em0ent/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article I 1 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People _ #Bedrooms #Baths DishwasherL: 1�d Garbage Disposal: ❑ Washing Machine Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing.P1 Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply._ Design Wastewater Flow (GPD) '� Site: NeVPEI" Repair ❑ System Specifications: Tank Size/ � GAL. Pump Tank GAL. Trench Width _ Rock DepthZb Linear F Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Depar y� ion of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m to 1:30 p.m. on the day of installation. T ep n1 -S` -7% 0./Zd **** dr," a� �w W; 11 ..5 � 5 .1101 Environmental Health Specialist's Signature: Date: I DCHD 05/99 (Revised) J . Pc0 S—R—oI DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT - Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001556 Tax PIN/EH #: 5863-55-1536 Billed To: Jim McKay Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Griffith Road -27006 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 2710 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature:Date:-��-� CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NPAWAX'SF-ta-E—en-al a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature : DCHD 05/99 (Revised) ,r bate: i p APPLICATION FOR SIFE EVALUATION/I5010VE&IEW 130152IT & ATC Davie County Health Department (/ Environmental Health Section P.O: Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336) 751-8760 _ ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed 7//% MCKA�4 Contact Person A/AAJCY � Mailing Address -�7 ,J ./�.� 5�- �V c— peD Home Phone 3 3_' G - 9 y0 -.2-3 y� City/State/ZIP 7Vjy Z) /y4AIL"A _ A!, c. . 170(9G, AZe. `. Business Phone Cell 't q0°l- I�ipN -1E- 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: Site Evaluation ImproZ rmit/ATC ❑ Both 4. System to Service: ❑ House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry [Y Other O7UL�' s. if Residence: # People 1_ # Bedrooms y— # Bathrooms .7.5 dishwasher [.l Garbage Disposal t/a.hing Machine ❑ Basement/Plumbing (A Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: 9 /County/City ❑ Well ❑ Community e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes U No If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUSTCOMPLETETIIE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUSTBESUBM17TED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions:j-SO �X 360'X 'S 3$ 'x /70'K 2TS'WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: Tax Office PIN: # �J C 2 k 0 3 - 5 5 - / �5 3( 15 9 4o m n r VOjm Or-io Property Address: Road Name VgAlj j !�A . t-IZeryy 3 City/Zip dt[UanCR. a27MU 40 Grl'-P ;:g +Q 90 ki6j.4. If in a Subdivision provide information, as follows: Name: Section: Block: Lot: )u54- e4s4 14 /(off GrX A; KA 0^ Date Property Flagged:—� This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred franr this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE 6A.44 . ;2 G ,7 0-0 / SIGNATURE &I ,., ,,.- cl THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). ( Revised DCHD (07/99) S 1+ Site Revisit Charge Datc(s): Client Notification Date: EHS: p. � Account No. Invoiceao a .No. dL iv —? S. D ` --I'. 172 586 5 6 001'078 B7000000'..02 W 1:,49 310,005 o 1324 z Q wa z \i 586 5 6 001'078 B7000000'..02 W 1:,49 310,005 o 1324 z Q wa z APPLICANT INFORMATION Account #: 990001556 Billed To: Jim McKay Reference Name: Proposed Facility: Residence Water Supply: Evaluation By: DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation Property Size: PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5863-55-1536 Subdivision Info: Location/Address: Griffith Road -27006 see map Date Evaluated: � v On -Site Well Community, Auger Boring Pit Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH d " Texture group Consistence Structure l G Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION:_ LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: P►0 EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H.- Head slope Texture S -Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS Very Sticky NP - Non plastic . SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) eeee■■■NE■■■■■■■■■■■■■eee■■■ecce■■■■■■■eee■eee■■■■■■ ■eE■■■■e��e■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■eee■eee■■■■■■E■■■■■ eeeeee■eee■■■■■■■■■eee■■■■■e■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■Es■E■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■EEE■■■■ ■■■eeeeee■■■■■eee■E■EE■■E■■■■■EE■■■■E■■■■■■■■eeee■■■ ■■■eeee■■eeeeee■E■E■■■■s■■■M■■eN■■e■■■■■EE■■■■■Es■■■ ■■■■E■■■■e■eee■o■■■eeeeee■■■■■eN■■■■eN■Ee■■■E■■■■■E■ ■■e■■■■■■eN■■■■■■■e■■■■■■E■N■■eee■e■N■■ee■■■E■■■eee■ ■■eeee■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■E■■�■es■■■■■■■■■■■■■eeee■ ■eee■■■eee■■■■■e■■■■■■■eee■■■ ■■■■■■eeeeeee■■■eeee■ ■EEE■■■E■■■■■■eee■e■■■■■■■■■eee■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■ eeee■■eee■■■■e■■■■■■■■■■■Es■s■e■■■eeeEEe■N■■N■■■e■■e ■■■■■■■■■Ee■■■■■e■eeea■■■eee■■■e■■■eEE■eN■■■■■■■■■e■ ■eeee■■■eee■eee■Eee■■eN■■eee■■eee■■E■■■■E■■■■■■e■■w■ ■eeeeeee■■■eeeeeee■■■■E■■eee■eee■■■■M■■■■■eee■■■■■�■ ■e■E■■N■■e■e■eee■■■eeee■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■a■■ewn.�►��■ ■■■Ee■■■■■■■■■e■■eee■e■■eee■■�■■■eN■MEM■■�■■��■�iaNe■ ■e■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■eee■■ ■■■ENE■■■�r�i�■■u�er��eN■ ■■■■e■■■■■■eE■N■■eee■■M■■■■■■■E■■■■■■■■■r.��i■ ■■■c■e�■►►� ■eeee■■eee■■E■■■■■■E■eee■■■■■■eee■■■■■■■�v�i■■■e■����u■ eeeeee■eee■■■■■■■■■■■■■■■e■N■■■■■■■■■■■E■�►II■■E.��e■■ ■■■■■■■■■■■■■■eee■eee■■■■■■■■■■■■■es■■ew�-SEN■■a■■NN■ ■eeeeeeeeeee■■N■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�►►�■■■■■■eeee■ ■■■■■eM■■■E■■■■■■■eeeeeeeeeeeee■■■■■■■►,■a■■■■■■■■■N■ ■e■eeee■■eeeeeee■E■■E■■M■■e■■�E■■eu■■■■■■■■■■eeee■■ ■■■e■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■eee■ ■eeee■■■eee■■■eeeeee■ ■■■■■■■■■eeee■eee■■■■■■e■■e■■E■■■���E■■■■■■■■■■■■■E■ ■E■■■eeeeee■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■���■eeeeeee■■eeeeee■ ■■■■eee■eeee■N■■eee■■■■■■■■■■■■■��■■s■■e■■■s■■■■■■E■ ■eee■■■■eee■■■■eeee■■■■■■■■■e■■■�■■■e■■■■■■■■■■■eee■ s■■■■■■■■■■■■■■eee■eee■■■■■■E■e�■■■■eee■■■eee■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■NONE■■■■■■■ ■■M■■■E■■EE■■■■ eeee■■ eeee■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■N■■■■■■■■ ■■e■■■■■■■■■■■N■ ■■■E■■■E■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■M■■■■■■M■■■■■■■ ■■■■O■M■■■■■■■■■ ■■■■■MME■■■■■■■■ ■ NEON ■E■■ ■E■■ ■■■■ MEMO OMEN OMEN ■■■E■E■ ■■■N■■■ ■■■■■■■ ■■■OMEN ■■■■■■■ ■eee■■■ ■■■E■■■ ■■■■■■■ ■EN■M ■■■■r1 ■M■■L M.■oMpa ■■M■■ ■■■■■ ■■■■■ ■■■■■ ■■■■■ ■■■■■ ■■E■■ ■■■■■ ■■E■■ no No ■■■■■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■■ ■E■eee■ ■■■■■E■ ■■■■■e■ ■E■e■■■ ■■■■■E■ ■■■■■E■ ■■M■■■E■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■NEE■M■■■■■■ ■■■■■O■■■■■■■■ ■■E■■■■■■E■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■EE■■■■■■■■ ■■■■E■■■■■■■■■ ■■■M■■■■■■■■■■ eeee■■ eeee■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ eeee■■■■es■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■Ery■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■ ME ON ON w February 8, 2001 Jim McKay 244 Jesse King Road Advance, N. C. 27006 Re: Site Evaluation/ Griffith Road Tax Office Pin: # 5863-55-1536 Dear Client(s): As requested, a representative from this office visited the aforementioned site on February7, 2001. Based upon the information provided on the Application for Site Evaluation and after an evaluation was completed on the site, the site was found to be provisionally suitable for the installation of an on-site sewage system. Before an Improvement Permit/Authorization to Construct can be issued the appropriate application must be filled out and the house/mobile home location staked off. If you have any questions, please feel free to contact this office. . Sincerely, "ot&��aA. Robert B. Hall, Jr., R.S. Environmental Health Specialist RH/di