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489 Jack Booe RdP DAME COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001503 Tax PIN/EH #: 5812-67-2842 Billed To: Christopher Bameycastle Subdivision Info: j �I Reference Name: Location/Address: Jack Booe Road -27028 Facility: Residence ATC Number. 2651 Property Size: see map AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, S ion .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWA O IS VALID F A ERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature : DCHD 05/99 (Revised) Date: ::e,2 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section /�� _ /Z-Z� v P. O. Bog 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990001503 Tax PIN/EH #: 5812-67-2842 Billed To: Christopher Bameycastle Subdivision Info: #61-60'9 Reference Name: Location/Address: Jack Booe Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map **N07"1J" * "This &pro2v6e nent/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People #Bedrooms 2' #Baths Dishwasher Garbage Disposal: ❑ Washing MachineM-----Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility TypePeople #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size XC Type Water Supply CoLiDesign Wastewater Flow (GPD) C�� Site: New 0 Repair ❑ System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank GAL. Trench Width?Z Rock Depth 1_-2- Linear FLF�� Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISERS) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: i Date: DCHD 05/99 (Revised) APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENTS-PER Davie County Health Department Environmental Health Section P. O. Box 665 Mocksville, NC 27028 1. Application/Permit Requested By �M 0 W E NOV 2 7 2000 ENVIRONMENTAL HEALTH . • .. - ��.1��.i�r�: � � ► � ��!laid,�t1T�Z��i11�1��►�`1C��_V�r7�! Home PhoneAone�. 2. Name on Permit if Different than Above 4 3. Application/Permit for: 4. System to Serve: l i louse ❑ Business ❑ Industry 5. If house, mobile home: Subdivision General Evaluation ❑ Mobile Home ❑ Other No. of People No. of Bedrooms •6� No. of Bathrooms �2 Vc)— / Dwelling Dimensions V 6. If business, industry, place of public assembly, other: Specify type No. of People Served No. of Commodes No. of Lavatories No. of Showers No. of Sinks No. of Urinals No. of Water Coolers Water Usage Figures 7. Type of water supply: &466blic ❑ Private ❑ Community 8. Property Dimensions 3 in d u c Sewage Disposal Contractor 1��& aC4(2CdRS([q-.� 9. Do you anticipate additions/expansion of the facility this sytem is intended to serve? ❑ Yes No Tank Installation ❑ Place of Public Assembly ❑ Unknown Section Lot # ❑ Basement/Plumbing "asement/No Plumbing "ashing Machine ishwasher ❑ Garbage Disposal If yes, what type? 'NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvements Permits are subject to revocation, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989. Directions to Property: ( Z -o oy. made -1 0 n /0(v, 4A�w� " 6 %--\ This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, and I understand I am responsible for all charges incurred from this application. If If DATE A URE CONSENT FOR SITE EVALUAT46N TO BE DONE ON ABOVE DESCRIBED PROPERTY MUST CHECK ONE: I OWN the property. ❑ 2. 1 DO NOT OWN the property. If you checked Box #2, the rest of this form MUST be completed by the owner or a person authorized by the owner: I hereby give consent to the authorized representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine said site's suitability for a ground absorption sewage treatment and disposal system. DATE SIGNATU/ DCHD (12-90) OM\ DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990001503 Tax PIN/EH #: 5812-67-2842 Billed To: Christopher Bameycastle Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Jack Booe Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: Water Supply: On -Site Well. Community Public Z" Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence i Structure �� S Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION P6 n LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: N, LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: i REMARKS: EVALUATION BY: ✓ //t.� �� OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV -Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■eee■■■e■■■e■■■■■■■■■ SSSS■■■■M■■■■■■■■e■■■■■■■ SSSS■■■s■■■■■■■■■■■■e■■e■ ■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■e■ ■MM■MMMMM■M■■■MMM■■■■MMM■ ■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■Mie■■■■M■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■Mei■■■■■■■ SSSS■■■■M■■■■■■■■i■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■e��e■■■■MSM■■■M■MMMM■■M■ ■■■■■MESE■■■■■■M■■■■■■■■■ SSSS■■e■■■■■■■■■e■■■■■■■■ ■e■■■■■■■■■■■e■e■■■■eee■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■e■■■eee■■■■e■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■aMM■S■SSSS■■■■■■Ms■■■■■■■■s■s■■■e■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■See■■■■■■■■■■■■■ MENS■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■e■■ ■SSSS■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ e■M■e■■■■■■■■See■■■■■■■■■ee■ee■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■irk■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■�■eSSSS■I/■■■e■■■e■e■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■■■■■■■■■■f■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■��■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■ iiiiii MEMEMMEMMEM iMEMEME iiMEMEME MM■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■See■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■E■■■■ ■■■M■■■■■■■■■■■■ SEEM■■■■■■■■eee■ ■eee■■■■■e■■■■■■ ■eee■eee■■■■eee■ ■See■■■■■■■eee■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■E■■■■■■■■ ■■■■■■M■■■eee■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■EE■ME■■eee■ ■■■■■■■■■■■■e■■■ ■■eeeeee■■■■■■■■ ■■Eeee■■■■■■eee■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■e■E■■■■e■e■ee■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■eee■eee■eee■■■■