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DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ro�
`Name:-; LAI L , L,)ti I Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION
- 1 P.O. Box 848 P
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Directions to proep•„rt,-y; Mocksville, NC 27028 Subdivision Name:
Phone #: 336-751-8760
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AUTHORIZATION FOR Section: Lot:
WASTEWATER Tax Office PIN:#
SYSTEM CONSTRUCTION - -
AUTHORIZATION NO: 002722 A Road Name: ` Zip -S.%
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permits. This Form/Autho6zation Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying fon.Building Permits.
(In compliance with Article I] of G.S. Chapter•l30A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
1 11/ ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
_- t .:r f �" ). 2/ %, /1 IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
`. _,ENVIRTA�L H (LTH S CIALISi, DATEo SSU D
RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE 00% # BEDROOMS ) # BATHS 2 # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes or No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No
I
LOT SIZE 1'0'4'" YPE WATER SUPPLY G DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) L.f 0 NEW SITE REPAIR SITE
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH - a { ROCK DEPTH �LINEAR FT.
OTHER n �L^O��CJ� I U.J &-Tde,2N-7,J6, VA
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: I -h a 0" 1..) cu -
IMPROVEMENT
-
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT
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1
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FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM PLEASE CALL BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336) 751-8760.
OPERATION PERMIT,
SYSTEM INSTALLED BY:
6?0 C V-4 S;V:D
AUTHORIZATION f��jrIO ERATION PERMIT BY: DATE:
bit 'a0 L/LL�
*•THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT T E STEM DESCRIBED ABOQE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
DCHD 07/02 (Revised) , / t j f J! a
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Permittee s , _ DAVIE COUNTY_ HEALTH DEPARTMENT
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t Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION
P.O. Box 848
Directions to property Mpcksville, NC 27028 Subdivision Name: / O7
s w r ` - - "Phone #: 336-751-8760
t a Section: Lot:
-r' AUTHORIZATION FOR
ri--- WASTEWATER
SYSTEM CONSTRUCTION Tax Office PIN:#
AUTHORIZATION NO: 002722 A Road Name:�- ZIP'
—•---
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any,Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for -Building Permits.
(In compliance with Article'I of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
LS
1/ .IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
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RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE # BEDROOMS --7-3 # BATHS # OCCUPANTS r GARBAGE DISPOSAL: Yes or No
I
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No
LOT SIZE 1 c ' TYPE WATER SUPPLY j„ DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) w t { NEW SITE REPAIR SITE ++"
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH LINEAR FT. �17�
OTHER 'J�1`iIC/11 U .� " S1ZM. r ♦1.Tt��n'i �J� (f kJ Veil
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: ' 1 ' r {-ti4Y.• I ice. L.I �( .r .r ( )M Wou—
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT
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FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM PLEASE CALL BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336) 751-8760.
OPERATION PERMIT
SYSTEM INSTALLED BY:
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AUTHORIZATION N OPERATION PERMIT BY: A DATE: 9� v%
V 61a T_ B f^
**THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAY THE WSTEM DESCRIBED ABO HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
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APPLICANT INFORMATION
Water Supply:
Evaluation By:
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/ Site Evaluation
On -Site Well Community
Auger Boring Pit
..�. bi"01exi".1400,
FA
Public
Cut
FACTORS
1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
1 --
Slope %
20
HORIZON I DEPTH
O ,
Texture groupi
a
Consistence
-
Structure
.0
MineralogyM
HORIZON II DEPTH
i
Texture groupr
Consistence
SW
Structure
ic—
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
i
Texture group:
Cc -
Consistence
SS
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group'1.
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE !
Z
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: &tx'4 to
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S) PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope . N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H -Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL -Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
ONSISTENCE
Ddsist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S -Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
lYoS�
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05105 (Revised)
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Ili Ailo P-Opikw M, /larva SGS rma � � uN�J
APPLICATION FOR IMPROVEMENT PERMIT (REPAIR)
NAME `U/ I / PHONE NUMBER ' Z-aW
ADDRESSGI�i� C tiG�/C �6Q� SUBDIVISION NAME
LOT #
DIRECTIONS TO SITE (0 U N. 1U
l4�1� � 73
Flo use r73 ? , Whik
DATE SYSTEM INSTALLED IZ 73 NAME SYSTEM INSTALLED UNDER
TYPE FACILITY ffWf- NUMBER BEDROOMSy NUMBER PEOPLE SERVED
TYPE WATER SUPPLY SPECIFY PROBLEM OCCURRING&d& /
DATE REQUESTED oZ% INFORMATION TAKEN BY,
IN
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, and that I understand I am responsible for all charges incurred from this application.
SIGNATURE OF OWNER OR AUTHORIZED AGENT
Rev. 1193
e