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141 Imperial LnDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT • Environmental Health Section �— z3 P. O. Boz 848/210 Hospital Street 47 If Mocksville, NC 27028 im (336)751-8760 "� y IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002885 Tax PIN/EH M 5777-20-2534 Billed To: Mickey Grubb Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 141 Imperial Lane -27006 Proposed Facility: Residence Property Size: 2.78 acres ATC Number: 3558 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People #Bedrooms _ #Baths V Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: ❑ Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD). Site: New Repair ❑ System Specifications: Tank SizeGAL. Pump Tank Other: Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench Width,152�5-"` Rock Depth IJ '.11 Linear Fto-W IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** L� Environmental Health Specialists Signature: Date: DCHD 05/99 (Revised) el DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990002885 Tax PIN/EH #: 5777-20-2534 Billed To: Mickey Grubb Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 141 Imperial Lane -27006 Proposed Facility: Residence Property Size: 2.78 acres ATC Number: 3558 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION POL **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER 90STRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF F VE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: � Date: �� CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the tem described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chaptf OAS ion .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as n ee that the system will function satisfactorily for any given period of time. Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature : DCHD 05/99 (Revised) I'/ Date: `O', - ELI ✓ f r �►snRONM�rrl�iiCCC1 �''" J FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PEJUIl' Davie County Health Department Enviroanienta/Health Section .0. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Ib1PORTANT*** TIIIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALI, 'XIII RLQU Ilu:u.-- INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. , 1. Name to be Billed 41'+ r E. • i, - — � r• t b b Mailing Address -L-0--t%& 5ged City/State/ZIP A2 D o 1(e _ 1 1 E C- 2. _2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address Contact Person _ (�Q Q C, Home Phon� �G - ` -1 Business Phone City/State/Zip 3. Application For:-:�WSite Evaluation a ❑ Improvement Permit/ATC 4. System to Service: ❑ House W11obile Home ❑ Businets ❑ Industry ❑ Other -a--otli 5. Type system requested: X Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative 6. If Residence: It People It Bedrooms It Bathroollu; _ __ - ❑Dishwasher ❑Garbage Disposal Plashing Machine ❑Basement/Plumbing ❑Basement/No Plumbing 7. If Business/Industry /Other: verify type tt People Jt Sink:; 8 9 q Commodes tt Showers tt Urinals Ii Watcr Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) _ Type of water supply: ❑ County/City X Well ❑ ConuuuniL3r Do you anticipate additions or CXpanSiOnS Of the facility this systelll is intended to Nerve? ❑ Yes k N o 1 If }'es,11•hat type? I— - ***IAIPORTANY" CLIENTSr11USTCOr11PLCTETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION RI.QUESTIa) BELOW. Eithera PLAT or•SITE PLAN RIUSTBESU11r1117-rCD by the client ll,itll'1'IIIS AI'I'LICA'1'ION. Properly Dimensions: Gam-✓ WRITE DIRECTIONS (I1•(jul Aludisi•ille) to PRO1'I{It•1.1•: Tax Ofrce'PIN: #-�" %7 ba 5 G 41 "eil-� �0/ (7 6641el� Property Address: Road Nanlc 1 K•1 a9mp . (-4S b-:11 • (Yl f cityizip cluarwe n • L If in a Subdivision provide infoa•nlalioal, :is follolvs: Namc: Section: Bloch: Lot: Date home corners flagged: 2 This is to certify that the information provided is correct to the best of ury knowledge. I understand that any perulit(s) issued hereafter arc subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, rutrlerstarrd That I aur res7rurrsiGlr fur rrJl clmrb�es iucru r crJ %roar this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Ifcalth Mpartulei) l to cuter upon above described property located in Davie County and owned by _ to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE — 0 SIGNATURE L ke6 , TIIIS AREA MAY BE USED FOR DRANVING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Datc(s): - - 7 r'L V Sign givZHID Revised (05/03 Client Notification Date: EIIS: Account No. C1 Invoice No. �! APPLICANT INFORMATION Account #: 990002885 Billed To: Mickey Grubb Reference Name: Proposed Facility: Residence DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5777-20-2534 Subdivision Info: Location/Address: 141 Imperial LaneZL61� Property Size: 2.78 acres Date Evaluated: Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring—LZ Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH " Texture group_ Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE - �- SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: r REMARKS: EVALUATION BY: %/ OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H.- Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ME ii ■ No ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ i No ■■ iii ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■ ■ ■N■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■N■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■E■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■ ■ ■ ■ X119 WX W O