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930 Ijames Church RdDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990002681 Tax PIN/EH #: 5810-61-4160 Billed To: Jim Glascock Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Ijames Church Road -27028 Proposed Facility: Barn tack room Property Size: 100 + acres ATC Number: 3407 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. A Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: i' Vim, Date: DCHD 05/99 (Revised) DAME COUNTY HEALTH DEPARTMENT • Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street !� • Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002681 Tax PIN/EH M 5810-61-4160 Billed To: Jim Glascock Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Ijames Church Road -27028 Proposed Facility: Barn tack room Property Size: 100 + acres ATC Number: 3407 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type A rn #People #Bedrooms #Baths j Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: ❑ Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply 029 Design Wastewater Flow (GPD) Site: Newer Repair ❑ System Specifications: Tank Size%DSI GAL. Pump Tank GAL. Trench Width Rock Depth �„: Linear Fk& Other: r- Required Site Modifications/Conditions: L IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVM—EFFLUENT FILTER RISERS) IF 6 K BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: Date: V �` DCHD 05/99 (Revised) APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT Davie County Health Department Envi fiMenta/Health Section a p„ P.O. Box 848/210 Hospital Street 44 2 t% Mocksville, NC 27028 (336) 751-8760L 4 -ell RO ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL D INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for ins 1. Name to be Billed Contact Person •.--. iitr ^q �t tr Q Mailing Address -4- ( Home Phone 0 )e City/State/ZIP &Of�sul f 1,0 Business Pho 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: Site Evaluation kImprovement Permit/ATC ❑ Both 4. System to Service: ❑ House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms• ❑ Dishwasher ❑ Garbage Disposal 11 Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type Y Y\ 1Gt.CC� People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: X County/City ❑ Well ❑ Community a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes No If yes, what type? t**IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED 3ELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: 1*9/Vtc- WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: Tax Office PIN: # �t Property Address: Road Name City/Zip If in a Subdivision provide information, as follows: Name: / Section: Block: Lot: Date Property Flagged: This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. 1, also, understand that 1 am responsible for all charges incurred frons this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitabili DATE SIGNATU THIS AREA MAYBE USED FOR DRAWING YOUR SITE P AN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Account No. C� Revised DCHD (07/99) Invoice No. 0 I M N Cl) 71 , e M N Cl) j e j 1 r iF ' P1 �o; N a w IN S o � � t � a a a 1 r iF ' P1 �o; N a w IN S I A • APPLICANT INFORMATION Account #: 990002681 Billed To: Jim Glascock Reference Name: Proposed Facility: Barn tack room Water Supply: Evaluation By: DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5810-61-4160 Subdivision Info: Location/Address: Ijames Church Road -27028 Property Size: 100 + acres Date Evaluated: On -Site Well Community Auger Boring Pit - Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position j— Slo e % HORIZON I DEPTH c Ei Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE ' SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T -.Terrace FP - Flood plain H, Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC = Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MENNEN MMiiiiMEMNONMENNENMONSONMENNENMENNEN� ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■