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7037 Hwy 801Sr� I Account #: Billed To: Reference Name: Proposed Facility 990003216 Medford Foster Residence ATC Number: 3961 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Bog 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Tax PIN/EH #: Subdivision Info: Location/Address: Property Size: 5746-61-8209 tic `-t 03- U6 Highway 801 S-27028 1 + acres AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CON TRU TI N IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. l Environmental Health Specialist's Signature: Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) f Date: " DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990003216 Tax PIN/EH M 5746-61-8209 Billed To: Medford Foster Subdivision Info: Reference Name: Proposed Facility Residence Location/Address: US Highway 801 S-27028 Property Size: 1 + acres ATC Number: 3961 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People #Bedrooms #Baths Dishwasher Garbage Disposal: ❑ Washing Machin Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) s IQ �) Site: NewX"—Repair ❑ System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank Other: Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench Width -'Rock Depth zZ'�` Linear Ft. 21D IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Tele one # is (336)751-8760.**** Vi 0 04 / S % Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99 (Revised) APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PFE Davie County Health Department EnvironmentaiHeaith Sectiw4P.O. Box 848/210 Hospital StreMocksville, NC 27028 (336)751-8760°M � ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUI INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. f2� A f"057Z=%� 1. Name to be Billed Contact Person Mailing Address -1.2 ka ✓ Home Phone City/State/ZIP /�L�� 5 //i XI- (. 9 -70 S 6 Business Phone '7,S—) - oZ 1 /o -7 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip Rcjt,'-Stct I- 3. Application For: 10 -Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC ❑ Both 4. System to Service: 0 -House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. Type system requested: ll"Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative 6. If Residence: # People _2— # Bedrooms 3. # Bathrooms Z Pashwasher []Garbage Disposal EtWashing Machine [Basement/Plumbing -❑Basement/No Plumbing 7. If Business/Industry /Other: verify type # Commodes # Showers IF FOODSERVICE: # Seats # Urinals # People # Sinks # water Coolers Estimated .Water Usage (gallons per day) 8. Type of water supply: Er-County/City ❑ Well ❑ Community 9. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes M -KU If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: / 'T WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: Tax Office PIN: # Property Address: Road Name14 l '61) l S • �� �U / eJC�22. City/zip 06,kSa:l%'7dz5 If in a Subdivision provide information, as follows: Name: Section: Block: Lot: late_bame cor ers flagged: A 0 / i This is to certify that the information provided is correct to the Vest o0hy knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the si e • ns or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, andrstand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE S - - y SIGNATURE + ' THIS AREA MAY BE USEPAOD AWING YOUR SITE PLAN (Incl de all, o the following: Existing and proposed property lines and dimefjJbp3,• structures, setbacks, and septic locations).- -51 ocations). .5i` a� Cs '� v � r Sign given`� 1s c Revised DCH (05/03 ✓ Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: EHS: Account No. Invoice No. 1 2 bq2ss i ll NIV ,gimmeSNI II"`�"1jI���Ii�P�N! N IA a 1053 kili����P� ' �psnLUGryI� Ar""i0 111111 . „�w,utNii irUOdt. s- UUiU�uia Ml Ii NEVIN,, �� (21 BOA) l( r 6£24 . a a.,u +a iii i fl ,^ "�� iiiili a7 O� cz (382a) � mkt ih� k�t M 631 r 11iUc Ur �� rr+1 ( �- t ,"pi,u 8694 Ml W� )d 582 ag ' ski � r a L n ~< s P p 27n) x sali Ue' 8209 NX liY a Nli 17A 30M r . i x a� n t525R i �2 i a` �' 308 yr nn gTz Nab P fir i T.� ` a�ws�i"i,i :t siimi� has ,y R i) k I5�old y. 411u 58" .., t U Ui ii�p� U4 555 57A k ( fit I� k �ii �UIkipo'' , ��w - , I, mill, IM iilui ' k uu ii.� i I cs.� fi45t? n c ii y MOM , W,y ��+d74 a '0aU:miv u k r P w7LVAV k 1` ' r - ,,, ( ` r. ,4580 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT 4 Environmental Health Section SoiVSite Evaluation APPLICANT INFORMATION Account #: 990003216 Billed To: Medford Foster Reference Name: Proposed Facility: Residence Property Size: PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5746-61-8209 Subdivision Info: Location/Address: US Highway 801 S-27028 1 + acres Date Evaluated: Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position !L Sloe % HORIZON I DEPTH t // Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH '° Texture groupG Consistence Structure l ! Mineralogy/ r HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: LEGEND Landscape Position EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT: R Ridge S - Shoulder . L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam., L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay Moist VFR - Very friable Wet NS - Non sticky NP - Non plastic CONSISTENCE FR - Friable FI - Firm . VFI - Very firm EFI - Extremely firm SS - Slightly sticky S - Sticky VS Very Sticky SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky -PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) i i ■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■/■e■■e■■■■■■■■■■■■■e■■ecce■■■■■■■■■■■■/■/■ ■■e■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■e■■e■■■■■■■■ecce■■■■■■ ■■/eee■■■■■■■■e■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■s■■■■■■■■■■■■■■■/■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■� ■eee■■■■■■■■■eee■■e■■■■■e■eee■■■■■■■s■■■■■■■■■■■■■■ecce■■ee■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ecce■■, ■■e■■■e■■ee■■■■■ace■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■ee■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■ee■e■■■■e■■■■■■■■■e■■■■■■■■■ ■■■■■■■eeeee■ecce■■■eee■■■e■■■■■■■■■■■■t■■e■■■■■c■■ee■■■■■■■ ■■/■■■■■■■■■eeeee■■■e■■■■■■■■■eeee■■■■■■ee/■eee■■■■■e■e■■■■■ ■e■■■■■e■■■■■e■eee■■■■■■■■■■■■■e■e■■■■■e■ee■■■■eeee■■■■■■e■■ se■e■e■e■ee■■■eee■■e■■■■■■e■■■■■e■■e■■ee■e■■ee■■■■■ee■e■e■■■ ■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■e■■■e■■■■■■eee■■■ea■■■■■■ ■■c■■■■■■■e■■ee■�►��■c■ee■■■■ce■/■■e■■ecce■■■■■■■■ee■■■■e■■e■ ■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■eeee■eeee■■■ce■■ee■■■■■e■■■■ ■■■e■■e■■■■■e■■■■■■■■■■■■ecce■■eeeee■■�■■e■■■■■■■■■■■■■e■■■■ ■e■■■■■s■■e■e■s■■■e■■■■eee■■■■■■e■■e■■■■■e■■■■■■■■■e■■■■■■■■ ■eee■■■■e■■■■■e■e■■e■■■eee■■■■■e■■��■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■a■■ MENNENiiiiiiiiiiii iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii ■■■■■■■eee■■■eee■■■■�■■e■eee■■■■■■■�■e■eee■■■■■■■e■■■■■■■■■■ ■■■■■■■e■eee■■■■■■■■r�■■■■■■■■ecce■■►�■eeeee■■■■e■ee■■■■■■■■■■ ■■■■eee■■■■■■■■e■■■►i■■eee■■■■■■e■e■r�■e■■■■■■■■■■■ee■■■e■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■�:■■■■ee■■■ecce■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ <s "R ,7'� �x � �,��k�I�,�Cf�UN°TY��ILT�i�i�����'?I'1�I�N`T Environmental Health Section P. 0. Box 848/210 Hospital Street Courier 09-40-06 May 14, 2004 Medford A. Foster 126 Lefler Lane Mocksville, NC 27028 Site evaluation/ Highway 801 S Tax Office PIN: #5746-61-8209 Dear Client(s): As requested, a representative from this office visited the aforementioned site on, May 12, 2004 Based upon the information provided on the Application for Site Evaluation and after an evaluation was completed on the site, the site was found to be provisionally suitable for the installation of an on-site sewage system. Before an Improvement Permit/Authorization to Construct can be issued the appropriate application must be filled out and the house/mobile home location staked off. If you have any questions, please feel free to contact this office. Sincerely, Robert B. Hall, Jr., R.S. Environmental Health Specialist RBH/dlf Enclosure(s) April 4, 2005 To Whom It May Concern: This letter is to inform you that we requested The Easy Flow Tail Line be used for our septic system. This has been done by Staffords Hauling and Grading. Home Owne J_J4 Medfo Fost r 7037 NC Hwy. 801 S Mocksville, NC. 27028 Parcel #: L50000004405 Davie County, NC - Basic Estate Search Basic Search Real Estate Search Tax Bill Search Sales Search View Property Record for this Parcel View Map for this Parcel View Tax Bill Information Parcel #:L50000004405 Account #:82529279 Owner Information Tax Codes FOSTER MARY WEBB ADVLTAX - COUNTY T 037 NC HIGHWAY 801 SOUTH FIREADVLTAX - FIRE TAX OCKSVILLE NC 27028 Property Information Township 13516 Land (Units/Type): 1.010 AC JERUSALEM Land: [Address: 7037 S NC HWY 801 LN Market: Deed Information Local tonin 38 ate: 05/2007 Hook: 2007E Page: 0122 3 2007E 0122 05 2007 WL Plat Book: age: Improved 0 Legal Description PINS 1.015AC HWY 801 5746618209 Property Values Buildin : 13516 BXF• 64 Land: 19,58 Market: 155 38 ssessed:155 38 Deferred: 3 Sales Information No. Book Page Month Year Instrument Qual/UnQuai Improved Price 1 00053 0078 12 1951 WD Unqualified Vacant 0 Z 00166 0606 12 1992 WD Unqualified Improved 0 3 2007E 0122 05 2007 WL Unqualified Improved 0 View Property Record for this Parcel View Map for this Parcel View Tax Bill Information « Return to Basic Search Page 1 of 1 oP-t111 oull Davie County Web Site All Information on this site is prepared for the inventory of real property found within Davie County. All data is compiled from recorded deeds, plats, and other public records and data. Users of this data are hereby notified that the aforementioned public information sources should be consulted for verification of the Information. All information contained herein was created for the Davie County's internal use. Davie County, its employees and agents make no warranty as to the correctness or accuracy of the information set forth on this site whether express or implied, in fact or In law, Including without limitation the implied warranties of merchantability and fitness for a particular use. If you have any questions about the data displayed on this website please contact the Davie County Tax Office at (336) 753-6120. 1.5.9 http://maps.daviecountync.gov/itsnetfView.aspx?prid=785234 8/25/2016