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4365 Hwy 801S��-- DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ,. Environmental Health Section ' P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990001433 Billed To: Benjamin Steele Reference Name: Sheryl Steele Proposed Facility: Residence Tax PIN/EH #: 5777-43-5858 Subdivision Info: � � So Location/Address: Property Size: see map **NOTIJi�iisfmprovSement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 1 I of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type 00 #People 2 #Bedrooms J #Baths Dishwasher: I" Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size APPby_S 16�pe Water Supply _000-kY Design Wastewater Flow (GPD) Site: New Er"Repair ❑ System Specifications: Tank Size "D Pump Tank GAL. Trench Width Rock Depth Linear Ft. �ISTi�t 13v ri ���( Other: , � 1`tS� �►a.1. Lt �i: S t' . C. A.� l r.1. l�JSr� n,J C.¢a�2. � r� Required Site Modifications/Conditions: © Iiot)Sr IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 -BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** s1 I Environmental Health S ialist's Signature: foo, X�' DCHD 05/99 (Revised) Date: I'D 11 4 .� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001433 Tax PIN/EH #: 5777-43-5858 Billed To: Benjamin Steele Subdivision Info: "'oK $0` s 27DOto Reference Name: Sheryl Steele Location/Address: 257 L-Dis Lane-27828— Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 2603 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTIMUS_VALIDTQR k-EERIOD OF.FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's CERTIFICATE OF COMPLETION /V//1 **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. J F Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature DCHD 05/99 (Revised) Date: A0 "/ e APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & Davie County Health Department OCT 3 Environmenta/ Health Section Wk 2DQQ oP.O. Box 848/210 Hospital.Street Mocksville, NC 27028 (336) 751-8760 I *114FORMATION i3*THIS PROVIDED. APPLICATION INFORMATIO BU=TIN fo instructiTHE ons. I 1. 2. Name to be Billed Contact Person ' 1ga �S1-QQ IQ� Mailing Address -1 Home Phone 4 — t) City/state/Z=P hoc Myi I lie, KIC AlQa5; H,:aImage LPh/oln1en V41 Lo 4-- fX4.353 Name on Permit/ATC if Different thanAbove Mailing Address ab -1 U)is la �,]X_ City/State/Zip 3. Application For: 0 Site Evaluation 6. system to Service: ❑ House P' Mobile Home 5. If Residence: # People IR Improvement Permit/ATC ❑ Both ❑ Business ❑ Industry ❑ Other # Bedrooms .3 # Bathrooms _ Dishwasher ❑ Garbage Disposal X Washing Machine ❑ Basement/Plusbiag ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business Zndus 1 / try/Other: Specitye #sinks # Peopl # Commodes # showers # Urinals # Nater Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of Kater'supply: County/City ❑ well ❑ Community e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? Yes - rL +40 If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUSTCOMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: 1�--�— Tax Office PIN: # ��' i — 43 - J 85B Property Address: Road Name X01 S City/Zip - M Vair1CP tl 7Do(o If in a Subdivision provide Information, as follows: Name: Section: Block: Lot: WRITE DIRECTIONS (from Mocktville) to PROPERTY: [d A� it mle �! i � � _, • ., � to i This is to certify that the Information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) Issued hereafter are subject to suspension or revocation, If the site plans or intended use chalge, or if the information submitted In this application is falsified or changed I, also, understand that I am responsible for all charges Incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located In C,�bnty and owned by � , :k, SiMMotri fir. to conduct all testing procedures as necessary to de the site suitability. DATE C' - �(`7(� GNATURE SLQ.IJL THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING Y� SITE PLAN (Include all o the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks and s&gc locational. l X Site Revisit Charge Dates)' Client Notification Date: 1 EHS: Ittvised DCHD (07/99) Account No. 3� Invoice No. 4478 r z7s n25) S � g 6334 (3.02A) S7 7277 (1.04A) ao� 1233 NCGS SIMEN X=1,573,503.43 64 Y=776.296.35 57 ) •W 165 MI 659 u�$ lq7 Q R no 2M 5083 7000 note 765 - (7.75A) f 1pn 7920 ss K800000011 X7,5, 7751 & 6A) (4.98A) (30.72A) 45 1645 5858 9 801 / �. Pj A/ 10.09A (629A) 8525 0586 (5.71A) 2562 (9.30A) 5520 (9.3 - 84 60 4 INDEXED O PART OF INDEXED INDEXED INDEXE (49�� 5858 ON ON 5771 5777.01 5777.01 ^rye rn ` 0120 (43.20A) 314 r tj 3' 389 0678 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■II■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■e■■■■■e■■■■ecce■■■I■■I■ ■■II■■■■■■■e■■■■■e■■■■■■■■■eII■■ ■■■e■■■■■■■e■■eee■■■e■e■■■■tee■■ ■!■■■■■■■■■■■■■eee■■e■■■ee■IIII■eI■■aelle■e■■e��e■eIII■Iee■■■■■!■■ sMINI■■■■■■■■■■I■■■MI■III■■■■III■■II■■■I■IIIMIMI■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■IIMIIII■■■■■e■e■■e■■■ecce■■■■■■■■■■■■■■■■eeeeeeeee■■■■e■ee■eee■e■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■MI■MIT■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■N■■■I■■■■■■■■■■e■■!■■Nee■IIIIII■■■■■■■■■■!■■■■■e■ ■■■■■■■■■■■■■■I■■■■■MI■INI■■NMI■■IMI■■■■■■■■■■■■■■■■■■■IMI■II■■I■IIII■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■■■NII■■wI■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■s■■■■■ei�et�e:�■w■►�ee�ii�ie■■Nee■e■eee■e■■eee■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■eeeee■■■eei�ew��.a■■■e■eeeeeeeeee■■■■■■■■■■■■■Nee■ ■■■■■■■■■■■■■■■I■■II■■■MITI■■MI■■■■■■■■■II■■■■■■MI■■MIII■I■�■■I■II■■s■ ■■■■■■■■■■■■IINIIN■■■■e■eee■■■■■!�■■..._.._._.::�:::==c::::■■■-IIe■■I■ ■■■■■■■riiii�iiaiw:iiio�■■■■■■■eye■■■■e■e■■e■■■ee■■a■e■■Nee■■s■■■ ■■■■■■■■■■■e■■III■wee■■e■■I■■■■e■■■■■■■■■ee■e■■■■■■■e■e■■■■eaele■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■II■I■■■■■NII■II■IMI■■■■■■I■■eIII■I■I■■■■■wee■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■IIII■■■e■IIIe■■■e■eee■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■■■■■■TNI■nor:��.��■■IIII■■■■■■■INIINII■■■Nese■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ NOMINEE EMMONS iiNIMME MENNENiiiiiiiiiiii ■■■■■■■■■■■■IIIc■■sI■■■■■e■■■■■e■e■■■■■■■■■eee■■■II■I■IIIII■■eI■■■ ■■■MITI■■■■III■■IMII■TIMI■■���■■■■■■■■■■■■■s■■sI■■I■■■■■s■sI■■■■■■e■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■weeeeeeee■■■■■ee■■eee■■■s■■eee■e■■■e��e■■■■■■eN■ ■■■■■■■■c■■were■MI■■■■III■MIc��i�:■■■■■s■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■SII■II■■[RjJ'/■■III■II■■!■■■■■■■■Ie■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■I■■N■IIMINMIMI■II■■■■■IMI■■■III■■e■■IMIMII■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■wee■■■■ee■■■■,�werc■■■■■■■■e■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■s■■■■■■■■■■I■■■■NMI.�■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■II■■■e■■■ ■■■■■■■■■II■III■■■■■■■s■eI■■eee■■■■■■eeeeee■■■■■eeI■ee■eee■■■■III■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■I■■IIII■■■■IMI■I■■■eee■■■■II■■■■I■■■■■■■e■■■■■■■■■ ■■■■■!■■■I■■■■■■!e■■■■!�■■!In■■■■�■■MINI■MEMO ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■IeI■■eye.%GI■eee■Ice■■■■Nee■■■■■■■■■■■■■■■eee■e■■■ ■■■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�i■■IMI■■■■■■■■■■■■■■IMI■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■ ■■IIII■■■■■■■■N■■I■■■■■■■■■MIT■■I■■■■■■■■■I■■I■■IIII■■■MITI■■■MII■I■ ■■e■■■■■■■■■■e■■e■■■■■■eeeeee■eee■■■■■■■■eeee■■eIII■■■I■II■■MI■■MI■ ■■MIs■■MIT■■MII■■■■II■■IIINIIII■■I■I■■I■■Ie■II■III■III■■■IIIIeeel■e■ ■■■■e■I�e■e■■■eeeeee■■■■■■■e■■■e■■■eI■I■■■I■III■NIIIMI■■■e■■■■I■■■ ■■■■ssllss■elleall■■■■■IIs■■■■■�■IMIIMI■■MIN■■a■III■eIIII■■■■VIII■ ■■■■I�e■■eI■■III■■■■■■■■■■I■■I■III■■■■■III■IMIIMI■■■■■■■■■■■■■■■■MI■ ■■■■■■I■■■■a■sI■■IIIN■■I■■IMIe■■II■■■■■■■■■■■Ie■Nee■e■Nee■■■eeee■■ ■■■■■■■■I■■I■e■III■■■■■■■■■■■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■II■I■■■ee■ee■eee■eee■■■ee■e■■■■eeee■■■■■■e■■eeeeeee■■■e■■eeI■ ■■■IIMII■■■■■slsel■IMII■I■NI■■■■IMI■■IMI■■■II■IMIINI■MIsaNMII■MI■■■■III■■ ■IIII■IIN■■■II■III■■IMI■■IMI■■■■e■■■■■III■■■eIe■■eeeele■ee■■■■■■eI■ ■■■■II■I■■eIII■II■■■IMI■eINI■■I■ ■■■■■■■■III■I■■■■TIMI■■MINI■■II■■■ ■■■I■eMIMI■NII■■■I■N■MIIII■I■IIe■■�i■■■■■■■■■eeee■s■■■■II■■I■IIe■■■■ ■■■■TIMI■■■II■MINI■■MIMI■■■N■■■MIT■■■■■■■■■■■■MIT■■■■■■■■IIIIIN■■■III■■ ■■■■■■■IN■■■■■I■�■IMI■��■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■II■■I■NMI■■■IIIMI■■■II■ ENERGYUNITED ELECTRIC MEMBERSHIP CORPORATION I have requested. EnergyUnited Electric - Members 'p Corporation grant me permission to locata my septic tank and lines extend onto the EnergyUnited_ transmission right-of-way as recorded in my deed I fully understand that EnergyUnitedmay need to use this right-of-way to maintain theirpowerlines atany given.time. I also understand that I must assume full responsibility for any damage that might occur to my tank or lines due to their right-of-way. I also must assume the understanding that EnergyUnited may leave tracks on this right-of-way that they cannot be responsible. for. I M,104VVO also know that when I sign this form I undeisfand that EnergyUnited EMC is not liable: for any damage that might occur -on this right-of- way.. Signed By A41- wl tj,JtO,�(Property Owner Date /0—//- �2 0 Uy STATE OF NORTH CAROLINA, COUNTY OF T(5 v e a -Notary Public for e Q County, State of North Carolina, do hereby certify that P)Orl* 1 Personally appeared before me this day and acknowledged the due execution of the' foregoing instrument.. Witness my hand and official seal, this I day of Octob�, ,49 ZOO - My commission expires Y) -I I - JbXft t)kr1-tet/ Notary Public NCDL-4 2081143