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4473 Hwy 801N (2)rt �� t'. �-� i a= --,.: ",..r^'=J'i.., if -w r. '.w - - rfrr.a.-- •_.,., ^•�.-. _. ��:,?�._��.. T. ., :F r �,r, h,r a P r � �} -' T._. v • .... ,.. iii � 'f . l 52JADAVIE COUNTY HEALTH'DEPARTMENT IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPEXY INFORMATION r * Pe ruit -� Subdivision Name: . ! r,, /�...; }j;,1 Section. re Lot: to property: .{ ,✓ ' Lot: - IMPROVEMENT PERMIT' Tax Office PIN: Road Name:` P **NOTE**.This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the constructionfinstallation of a system or the issuance of a building permit: (In compliance with Article I l of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ' f r ***NOTICE*** THIS PERMIT' IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER 'ENVIRONMENTAL; HEALTfI SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING THE SYSTEM. RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE /%i # BEDROOMS_ # BATHS_ # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT / # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZE TYPE WATER SUPPLY o ' o DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) p NEW SITEREPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE O-LGAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH 'LINEAR FT DD w„ OTHER. REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: "CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 --1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS 1 83 M.C. t330751-8760 ..v a..v..u..-.aay...w.,�„a( _.. ........... ................ - - ✓roman. "THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMa.SHALL INDICATE THAT;THE-'SYSTEM D D ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE APPLICATION FOR SITE EVALUA11UN/IMPROVEMENT PERMIT do ATC j @ i2 1in,R Davie County Health Department D +� L5 U 1J f' Environmental Health SWUM • P.O. Box 818/210 Hospitaaral Street f 3 ,i EM Mockaville, NC 27028 (336)751-8760 ***ZHPORTANT*** THIS APPLICATION CANN+ r BE PROCESSED UNLESS ALL THiLARQUIRED IMORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed ' / r /`� �i Contact Person Nailing Address �Y i 7 3 �, b�I 1 Hams Phone3 City/state/LIP /%� // C: 2,2j( Business Phone a. Name on Permit/ATC if Different than Above Nailing Address City/state/Lip s. Application For: "Si Evaluation O Improvement Pessnit/ATC 0 Both U19 t. system to Service: 11 House Mobile Rome O Business 0 Industry 0 other a. 12 Residence: • People / Bedroome 3 f Bathrooms O Dishwasher 0 Garbage Disposal W ashing Machine 13 Basement/Plumbing U Basement/Ho Plumbing S. If Business/Industry/other: Specify type 11 People # Sims f Commodes # Showers #Urinals f Nater Coolers Ir IXMSERVICE: # Seats Estimated Mater Usage (gallons per day) Tnm of water supply: County/City 0 well 0 Community �Oo you anticipate additions or expansions of the facility this system Is intended to serve! 0 Yes ,gNo U yes, what type' ***IMP0RTANT*** CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: Q')',WkuiTE DIRECTIONS (from Mochsville) to PROPERTY: Tai Office PIN � � - ?, 3 - T� d�'1�ro /2 Property Address: Address: Road Name j / w v / ey M, Al 1 City/Zip q ,n,� Za i If In a Subdivision provide information, as follows: Name: Section: Block:f Lot. D)rtc PropZrty-blsgged. Ibis is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) Issued hereafter are subject to suspension or revocation, If the site plans or intended nse change, or if the Information submitted in this application Is falsified or changed I, also, understand that I ani mVonsible for all chmget incurred frons this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie dor inty Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by— / to conduct all testing procedures as necessary to determine the site sultabllih. -- - --- - DATE,1WIN THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Account No. Revised DCHD (07/98) Invoice No. (P #3 D Try VBREADOFLIFE BAPTIST CHURCH ja92A) 12.18A1 8999 8908 406 as Scale•1" = •**w*r*M• 7y 8798 7508 March 30,1999 4:55 PM 254 1005 100 16 5012 (1.26A) ei 7812 8892 IGO r off fop i n%�- ^� .K, TopC%� 8548 7575 MOD) me) 124oA1 I UA/ 9440 5328 WSA1 (65A) ass) 1297 4248 ffi e C w Try VBREADOFLIFE BAPTIST CHURCH ja92A) 12.18A1 8999 8908 406 as Scale•1" = •**w*r*M• 7y 8798 7508 March 30,1999 4:55 PM DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION L011- Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME/'��%/ • `►' PROPOSED FACILITY SUBDIVISION Water Supply: Evaluation By:' On -Site Well Community Auger Boring Pit DATE EVALUATED L%'' B PROPERTY SIZE / C ROAD NAMEy I Public j/ Cut FACTORS. 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % 0_ HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence •� Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE - SITE CLASSIFICATION: r/ LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: S REMARKS: DCHD (01.90) EVALUATION BY: 'e1q,1V OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H.- Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC -Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE M is VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 ■■■■■■■E■■■E■■■■■ ■■ENE■■■■E■■■■■■■ ■■E■■■■■■E■■■E■■■ ■■E■■E■E■E■■E■■■■ ■■■■■■■■■■■■O■■E■ ■■■■■E■■■■■■■E■■■ ■E■E■■■■E■E■■■E■■ ■■■E■■■■■■■E■■■■■ ■E■E■■■■■■■■E■E■■ ■E■■E■E■■E■■■■E■■ ■E■■E■■■■■■■■■■E■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■E■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■E■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■N■■E■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■E■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■E■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■E■E■EE■■■■E■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■E■E■■■■E■■E■■■■■ ■■■■■■■■E■■■■■■■■ ■E■■E■■E■E■■■■■■■ ■■■■EE■E■E■■■■■■■ NONE ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MENNENMENNEN�EMMONS ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ U■■■■ ■■■■ ■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MMUMEMMEMUMMEMMMU ■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■NOON■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ i■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■ DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION APPLICATION FOR IMPROVEMENT PERMIT (REPAIR) NAME w Q /L �� PHONE NUMBER ADDRESS `Tq-7.3 ( j�j �61 N SUBDIVISION NAME © 0,&S -,)I! / J"'- LOT # DIRECTIONS TO SITE DATE SYSTEM INSTALLED NAME SYSTEM INSTALLED UNDER TYPE FACILITY NUMBER BEDROOMS NUMBER PEOPLE SERVED TYPE WATER SUPPLY SPECIFY PROBLEM OCCURRING DATE REQUESTED OJ' INFORMATION TAKEN BY 1- This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, and that I understand i am responsible for all charges Incurred from this application. SIGNATURE OF OWNER OR AUTHORIZED AGENT Rev. 1193 1-'X o DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ~� IMPROVEMENTS PERMIT AND CERTIFICATE OF COMPLETION NOTE Issued'in Compliance WittiArticle 11 of G.S. Chapter 130a «, Sanitt� Sewage System Permit Number - Na'me%2L�LC�� : �,' Date N27656 NO Location % • '-�' � ��, �/�.� � Y 7 6 5 6 Subdivision Name Lot No. Sec. or Block No. Lot SizeHouse Mobile Home Business -- Industry No. Bedrooms No. Baths _ No. in Family .S _ Public Assembly Other ' Garbage Disposal YES ❑ NO 2r Specifications for System: F Auto Dish Washer YESNO ❑ _ ,(� •/�`y Auto Wash Ma^hine YES W NO ❑ �� �'' Type Water Supply — KR `This permit Void if sewage system described below is not installed within 5 years from date of issue. This permit is subject to revocation if site plans or. the intended use change. 1Q i Improvements permit by — - 'Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30-9:30 A.M." 1:00-1:30 P.M. or 4:30-5:00 P.M. on day of completion. Telephone Number: 704-634-5985. Final Installation Diagram: System Installed by Certificate of Completion Date Kf'Z217/W 'The signing of this certificate shall indicate that the system described above has been installed in compliance with foe standards set forth in the above regulation, but shall in NO way be taken as a guarantee that the system will function -atisfactor' for any given period f time. DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION APPLICATION FOR IMPROVEMENT PERMIT (REPAIR) NAME W� �`O�- r� PHONE NUMBER ADDRESS SUBDIVISION NAME LOT # DIRECTIONS TO SITE DATE SYSTEM INSTALLED NAME SYSTEM INSTALLED UNDER TYPE FACILITY NUMBER BEDROOMS NUMBER PEOPLE SERVED TYPE WATER SUPPLY SPECIFY PROBLEM OCCURRING DATE REQUESTED INFORMATION TAKEN BY This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, and that I understand I am responsible for all charges incurred from this application. y O SIGNATURE OF OWNER OR AUTHORIZED AGENT tr.. Rev. 1/93 r��p V_ Parcel #: B30000004105A Davie County, NC - Basic Estate Search Basic Search Real Estate Search Tax Bill Search Sales Search Q View Property Record for this Parcel View Mao for this Parcel View Tax Bill Information Parcel #: B30000004105A Account #:68428000 Owner Information uildin Tax Codes BXF• fH WENDELL& SMITH GOLDIE M EV,3 nd• T ADVLTAX - COUNTY Market: NC HIGHWAY 801 NORTH ssessed: READVLTAX - FIRE TAX Deferred: OCKSVILLE NC 27028 Property Information Township nd (Units/Type): 6.500 AC CLARKSVILLE [Address: 4473 N NC HWY 801 Deed Information Local tonin Pate: 07/2007 Book: 00723 Page: 0692 Plat Book: Page: Le al Description PIN ro.62 AC HWY 801 5823331297 Property Values uildin 57,97 0011 BXF• 8,52 nd• 60,82 Market: 127 31 ssessed: 127,31 Deferred: Sales Information No. Book Page Month Year Instrument Qual/UnQual Improved Price L 00723 0692 07 2007 WD Unqualified Improved 0 t 00176 0382 09 1994 WD Qualified Vacant 20,500 View Property Record for this Parcel View Map for this Parcel View Tax Bill Information 1t< Return to Basic Search Page 1 of 1 o�-r� CIO urj-� Davie County Web Site All information on this site Is prepared for the inventory of real property found within Davie County. All data is compiled from recorded deeds, plats, and other public records and data. Users of this data are hereby notified that the aforementioned public information sources should be consulted for verification of the Information. All information contained herein was created for the Davie County's internal use. Davie County, its employees and agents make no warranty as to the correctness or accuracy of the information set forth on this site whether express or implied, in fact or in law, including without limitation the implied warranties of merchantability and fitness for a particular use. If you have any questions about the data displayed on this website please contact the Davie County Tax Office at (336) 753-6120, 1.5.9 http://maps.daviecountync.gov/itsnetfView.aspx?prid=743998 9/22/2016 enf'% I,. 'a... :, .-_sem ,,... ..... .+ ,.,K rz •.' r .. ;✓ kms-''. Permitiee's DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT-- Alame: Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION - P.O. Box 848 ` Directions to property: t4 00, A�Subdivision Name:Mocksville, NC 27028 #: Phone - r.•1� � �- ,' ✓ f 33G 751-f7G6 Section: Lot: AUTHORIZATION FOR WASTEWATER Tax Office PIN:# - SYSTEM CONSTRUCTION - AUTHORIZATION NO:. 2129' A Road Name: Zip: **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article I 1 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Sysiems) l J ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION 1/ 1 S/y3 IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ' ENVIRONMENTAL H AL H PECIALIST- DATE ISSUED RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPEBEDROOMS # BATHS _ # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPPEE� # PEOPLE # PEOPLEISHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZE TYPE WATER SUPPLY ( i% DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) J NEW SITE REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZEGAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH .�S C� "ROCK DEPTH LINEAR FT,e4�� OTHER REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT a W "CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR I:00 - 1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336)751-8760. OPERATION PERMIT / b SYSTEM INSTALLED BY: AUTHORIZATION OPERATION PERMIT BY: DATE: 'N V **THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE . WITH ARTICLE 1 I OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DOW 02102 (Revised)