1028 Hwy 801NDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT f
Environmental Health Section
P. O. Boa 848/210 Hospital Street
Moclksville, NC 27028
(336)751-8760
Account #: 989900186 Tax PIN/EH #: 5862-38-1030
Billed To: Boger Real Estate Subdivision Info:
Reference Name: Ronald $oger Location/Address: US Hwy 801 N-27006
Proposed Facility Residence Property Size: 105 x 500
ATC Number: 3950
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CO STRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: Date: " S
CERTIFI
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completic
has been installed in compliance with Article
Disposal Systems," but shall in NO WAY be
given period of time. /to
Septic System Installed By
Environmental Health Specialist's Signature
DCHD 05/99 (Revised)
)MPLETION
ti6
the system described on Improvement/Operation Permit
hpter,,130A, Section .1900 "Sewage Treatment and
rantek that the system will function satisfactorily for any
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
• Environmental Health Section
P. O. Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 989900186 Tax PIN/EH #: 5862-38-1030
Billed To: Boger Real Estate Subdivision Info:
Reference Name: Ronald Boyer Location/Address: US Hwy 801N-27006
Proposed Facility Residence Property Size: 105 x 500
ATC Number: 3950
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION ]IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type _ #People #Bedrooms #Baths ,,?=—
Dishwasher Garbage Disposal: ❑ Washing Machine Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification Facility Type Eln #People #People/Shift #Seats Industrial Waste:
Lot Size Type Water Supply C � Design Wastewater Flow (GPD)-'\� Site: NewET""Repair ❑
System Specifications: Tank Siza/AOD GAL. Pump Tank
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
1/
GAL. Trench Width ��Rock Depth Linear Ftf&Q
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 " BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this
system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day_qfioa4allation. Telephone # is (336)751-8760.****
Environmental Health Specialist's Signature: Dater
DCHD 05/99 (Revised)
'LICATION FOR SITE EVALUATI ON/IAIPROVEAI ENT PERMIT & ATC
04 Davie County Health Department
pEC 2.8 2Q
Environmental Health Section
P.O. Box 848/210 Hospital Street
EN�A�H Mocksville, NC 27028
�yViRDNC01IttS`i (336) 751-8760
11
PORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
1. Name to be Billed 49 .4- �` J .!, Al,
Contact Person C= �%iA E'✓
Mailing Address J d U• S • %`� w y 9Q / Nt? Home Phone / �I - 7 {j
City/State/ZIP V /iiJ C t? /V'�� �n7DU (Business Phone 7 7
2. Name on Permit/ATC if Different than Above /� O A/ A7 Ci /� ) O G ✓ c
Mailing Address _�� g (J• 5- Mor ;-) City/State/Zip A al V'9 /v C p /✓, (, of W06
3. Application For: Pa Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATCBoth
4. System to Service: PO House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
S. Type system requested: Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative
6. If Residence: # People J # Bedrooms _ # Bathrooms_
Dishwasher ❑oarbage Disposal NWashing Machine ❑Basement/Plumbing ❑Basement/No Plumbing
7. 1 If Business/Industry /Other: verify type # People # Sinks
# Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: #i Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
S. Type of water supply: 19 County/City ❑ Well ❑ Community
9. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes ❑ No
If yes, what type?/ b
***IAIPORTANT*** CLIENTS AIUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST Br. SUBMITTED by the client wits: THIS APPLICATION.
Property Dimensions: WRITE DIRECTIONS (frons Mocksville) to PROPERTY:
Tax Office PIN: /E. S�Y 61-7 3 S -16. 'D
Property Address: Road Name U. ti� . Nw �, �U/4 C_rbS,5 R�• z) ✓
City/Zip f�C1Y�,� c� l�l�� �7U0�
aLiv7�
If in a Subdivision provide information, as follows:
Name:
Section: Block: Lot: Data home corners flagged.
�z y
This is to certify that the information provided is correct to tic best of my laiowledge. I understand that any permft(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information
submitted In this application is falsified or changed. 1, also, understand that l ani responsible for all charges hicurred from
this application. I, hereby, give consent to the Authorized Represcutative of tl:e Davie County Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitabil•
DATE SIGNATURE e�
TRIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Sign given
Revised DCIID (05103
Site Revisit Charge
Client Notification Date: '
EIIS:
Account No. / 9 <i a /U 6
Invoice No. f� 3
CD
0
co
C�QooCPO o LJ CVV
a 1a:)A��
C
A
430-
p 110co
(oM
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8 (1.54A) . (1.59A)
9817 . 0824
336
(7.81A) ,
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135743 46
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(1.58A)
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DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
SoiVSite Evaluation
APPLICANT INFORMATION
Account #: 989900186
Billed To: Boger Real Estate
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
PROPERTY INFORMATION
Tax PIN/EH #: 5862-38-1030
Subdivision Info:
Location/Address: US Hwy 801 N-27006 / t�
Property Size: 105 x 500 Date Evaluated:
Water Supply: On -Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Slope %
HORIZON I DEPTH C'- G
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH 71
Texture group
Consistence �—
Structure ,/
Mineralogy./
HORIZON III DEPTH .
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE 1,
SITE CLASSIFICATION:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:
REMARKS:
EVALUATION BY:�N�
OTHER(S) PRESENT:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S Sticky VS Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD 05/99 (Revised)
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Parcel #: C700000039
Davie County, NC -.Basic Estate Search
Basic Search Real Estate Search Tax Bili Search Sales Search
View Property Record for this Parcel View Map for this Parcel View Tax Bill Information
Parcel #: C700000039 Account #:82527602
Owner Information
Buildin
Tax Codes
BXF•
GER MAXINE S
E10DVANCE,
Land:
ADVLTAX - COUNTY T
Market:
28 NC HIGHWAY 801 N
ssessed:
FIREADVLTAX - FIRE TAX
eferred:
NC27006
0
3 2006E 0291 10
Property Information
Unqualified
Township
nd (Units/Type): 0.940 AC
4 00160 0651 09
FARMINGTON
ddress: 1028 N NC HWY 801
Improved
46,0.00__
Deed Information
Local Zoning
ate: 10/2006 Book: 2006E Page: 0291
Plat Book: 0009 Page: 187
Le al Description
PIN
1.00 AC HWY 801
5862381030
Property Values
Buildin
25,59 CCII
BXF•
41
Land:
51,18
Market:
77 18
ssessed:
77,18
eferred:
Improved
Sales Information
No. Book Page Month Year Instrument
Qual/UnQual
Improved
Price
L 00533 0359 01
2004 WD
Unqualified
Improved
120,000
>_ 00596 0794 03
2005 WD
Unqualified
Improved
0
3 2006E 0291 10
2006 WL
Unqualified
Improved
0
4 00160 0651 09
1991 WD
Qualified
Improved
46,0.00__
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OAeVwlct`
®rj�__16
Davie County Web Site
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plats, and other public records and data. Users of this data are hereby notified that the aforementioned public information sources should be
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its employees and agents make no warranty as to the correctness or accuracy of the information set forth on this site whether express or
Implied, In fact or in law, including without limitation the implied warranties of merchantability and fitness for a particular use.
If you have any questions about the data displayed on this website please contact the Davie County Tax Office at (336) 753-6120.
1.5.9
http://maps.daviecountync.gov/itsnetfView.aspx?prid=1469974 8/31/2016