1857 Hwy 64W (2) . .. r ti'�ri+�'F4'aA •r Vq"1'� a•.x -y;.,ya: ��cv'wY�r+lr -.•:F � hr'li•..,y,ys7--"+v,�i✓-Ve`'1i a4 - a� .aH •s.*.�"S ;k. fp;s ib:. .3 zr x"u,.,t_.m�. .:t•..7;..
r rra r: rR .'¢�'� tri $ r*r �t ;
• ''AUTHORIZATION NO: ; 3 531 ADAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION•
Permittee's P.O.Box 848
Name: �'p 19 Mocksville,NC 27028 Subdivision Name:
Phone# 336=751-8760
' Directions to property:.. �91 Section: Lot:
AUTHORIZATION FOR
WASTEWATER Tax Office PIN:#_S
SYSTEM CONSTRUCTION
Road Name:—_�'c/G ' Zip: 2Zo Z�
**NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permits.This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.`
(In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems Section.1900 Sewage Treatment.and Disposal Systems)
•
***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
r� t Z. .7, IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
ENVIRONMENTAL HE ALT SP CIALIST ` "DATE ISSUED
s �e-•, �-� l:-�., o,•t nR...r1 ► �v' ,•r uN'rf� - � y o, .�•-;t - vf1''Yr't,�..r..� '•`•y. - .. r•
;I DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION;
} r.Permitiee s -,! !.
44 �' �i�1 f Subdivision Name:
Directions to property: Section: Lot:
IMPROVEMENT
PERMIT Tax Office PIN:# a.',
Road Name: ",f' Zip:Z?U
2�
t **NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system.An
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the
�,• construction/installation of a system or the issuance of a building permit.
(In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE***THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE
*� ,/;� !! ,7 ;;',� PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE.YOUR WASTEWATER
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE
INSTALLING THE SYSTEM ,
RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE /1�+ /#BEDROOMS #BATHS #OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL:Yes or No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE(:Wins#PEOPLF�� #PEOPLE/SHIFr #SEAT INDUSTRIAL WASTE:Yes
LOT SIZE ( TYPE WATER SUPPLY ( /l DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) NEW SITE REPAIR
;;� SITE., J^
a :2�o
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE I ADD GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH _'4G ROCK DEPTH LINEAR FT.�'�
OTHER
� REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS:
A4
IMPROVE/M�EJdTPERMIT LAYOUT
s (IYED�Ek'CbUEiII'-PTCTERi-;Q E�3.� 6� BEUI PI 1'iE- ADE&
PiF
—.... -
ca
'• oi
�e%
r
**CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM
BETWEEN 8:30-9:30 A.M.OR 1:00-1:30 P.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS 383PfW.t
(336)751-8760
OPERATION PERMIT
3 0 YSTEM INSTALLED BY:
x�.
AUTHORIZATION NO. ` OPERATION PERMIT BY: DATE:
**THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED.IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
DCHD 05/96(Revised)
I •
ALL "T APPUCAl10N FOR SITE EVMI ATION/IMPROVEMENT PERMIT do AlC
Davie County Health Department O
Environmental Health Se+ctfon
5cl?Z • P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mockaville, HC 27028 AM 2 3 1999
(336)751-8760
A
***IMPORTANT*** TRIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL ITHE RE UMMUNTY
Nam INFORMATION IS PROVIDED.
� Refer
't�o/ the INFORMATION BULLETIN for instructions. 4
1. to be Billed L'�NT r/l�C 4W C contact Person lpeW /Oa
Nailing Address 7 Z 5 teel//kESe o R .TT Same Phone (1 CJ Z - .r Z 7,?
City/state/ZIP /-/a C A S'�i�e. 64-- N C. Z70 2F Business Phone
2. name on Permit/ATC if Different than 71% C
Mailing Address 'e-a X /.f 4� City/state/Lip/LJa c k 5-0/L L Lt Al. f Z 70 1.
3. ]Application for: U Site Evaluation 0 Improvement Permit/ATC Both
4. system to Service: O House ❑ Mobile Home 0 Business ❑ Industry if Other C114 ec /
S. If Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms
0 Dishwasher 0 garbage Disposal 0 washing machine 0 Basement/Plumbing 0 Basement/no Plumbing
6. If Business/Industry/other: Specify type C Ar It C y # People Z 00 # sinks b_
# Commodes # showers # Urinals _� # water Coolers Z
Ir FOODSERVICE: Ii Seats ` Estimated hater Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: il/County/City 0 well 0 Community
S. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is Intended to serve? 0 Yes WNo
U yes,what type?
***IMADRTANT***CLIENTS AIUST COAIPI.ETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUMfITTED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: <9+ A.C42-e� WRITE DIRECTIONS(from Mocbville)to PROPERTY:
Tax Office PIN: # 70 O o " /$5-ok.00 I>
Property Address: Road Name "L alqt
City/Zip I'VE
If In a Subdivision provide information,as follows:
Name:
Section: Block: Lot: Date Property Flagged: Len
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. 1 understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site planes or Intended use change,or if the inrorm2tion
submitted In this application Is falsified or changed I,also,understand that I am neVonsiblefor all charges incurred from
this application. 1,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability.
f ��'
DATE '2 l SIGNATURE /�i( 4
1-01
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Account No.
Revised DCHD(07/98) Invoice No. (052
29
7 50 A ` 59
o� y 30.26 Ac� ' m y 3
56
'9zr / r 65 , R
�V17Aci>3 � UtSz(C) , I ( 13Ac.) I u ,
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� N 12.954Ac. M 14-,4 J'S0
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C. 08 22
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Parcel#: H300000040 Page 1 of 1
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Davie County, NC - Basic Estate Search L-0
t 1 4
o
Davie County Web Site
Basic Search Real Estate Search Tax Bill Search Sales Search
View Property Record for this Parcel View Mao for this Parcel View Tax Bill Information
Parcel#: H300000040 Account#: 14557000
Owner Information Tax Codes
ENTER UNITED METHODIST CHURCH ADVLTAX-COUNTY T
1857 HIGHWAY 64 WEST FIREADVLTAX-FIRE TAX
OCKSVILLE NC 27028
EressProperty Information Township
:
(Units/Type): 3.880 AC CALAHALN
1857 W US HWY 64
Deed Information Local Zoning
Pate: 05/1999 Book: 00212 Page: 0255
Plat Book: Page:
Le al Description PIN
K.37 AC HWY 64 5729001856
Property Values
uildin � 485,70
BXF• 20,69
nd• 4338
arket• 54977
0011
ssessed• 54977
eferred:
Sales Information
No. Book Page Month Year Instrument Qual/UnQual Improved Price
00212 0255 05 1999 WD Unqualified Improved 0
View Property Record for this Parcel View Map for this Parcel View Tax Bill Inforrnatlon
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All information on this site Is prepared for the inventory of real property found within Davie County. All data is compiled from recorded deeds,
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If you have any questions about the data displayed on this website please contact the Davie County Tax Office at(336) 753-6120.
1.5.9
http://maps.daviecountync.gov/itsnettView.aspx?prid=1486841 7/5/2016