1358 Hwy 64W 'Penn ittee's t DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Name: /"J Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION
�7JcJ P.O. Box 848
Directions to property: (014 bill Mocksville,NC 27028 Subdivision Name:
Phone#:336-751-8760
Section: Lot:
AUTHORIZATION FOR
WASTEWATER Tax Office PIN:#
SYSTEM CONSTRUCTION - -
AUTHORIZATION NO: 002969 A RoadName:
**NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permits.This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.
(In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
---� ***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED
RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE #BEllROOMS #BATHS #OCCUPANTS _GARBAGE DISPOSAL:Yes or No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLE/SHIFT #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No
i
LOT SIZE w JCC. TYPE WATER SUPPLY tt-0 // DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) T ly NEW SITE REPAIR SITE-
SYSTEM 1/
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE 'Tl > PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH 3& ROCK DEPTH A LINE
i ' AR FT.
OTHER
, ,
f,
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: t,
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT
S .
u ► x
Y
�Zc
!G,
yv
{
�1
FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM PLEASE CALL BETWEEN 8:30-9:30 A.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS(336)751-8760.
OPERATION PERMIT (�n I y�
u
SYSTEM INSTALLED BY: A_ QVI 1 1C� ,6 fA
y In
e
0 ''
J
Skj
e 6k
AUTHORIZATION NO. _OPERATION PERMIT BY: & I DATE: v
**THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT T SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
DCHD 02/02(Revised)
y'.t' y''� >M' ,q:, - s. _.r, -�' 'n:, r.r ., n , +j.•+ ,+.., �`4 �" '_r= -,x rr;�= ¢ _. i r r, ;.n <t
to ttee?- • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
.lame: r "f ► EnAronmental Health Section PROPERTY INFORMATION
73P.O. Box 848
Direction property: 6y w' Dim Mocksville,NC 27028 Subdivision Name:
' Phone#:336-751-8760
_ Section: Lot:
AUTHORIZATION FOR
WASTEWATER Tax Office PIN:#
SYSTEM CONSTRUCTION - -
AUTHORIZATION NO: 002969 A Road Name: ``4 ' Zip: l
**NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permits.This Form/Authorization Number should be presented to the bavie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.
(In compliance with Article 11 of G.S.Chapter I30A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED
RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE #BEllROOMS _#BATHS #OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL:Yes or No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLE/SHIFT #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No .
LOT SIZE -7it TYPE WATER SUPPLY ��_ / DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) 7 � NEW SITE REPAIR SITE-
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE�XI' GA�. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH >L'l� ROCK DEPTH N �� LINEAR FT. O
OTHER
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS:
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT
tj
i;
i
FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM PLEASE CALL BETWEEN 8:30-9:30 A.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS(336)751-8760.
OPERATION PERMIT
SYSTEM INSTALLED BY: i/Y I((i yl Iy 1C t.ay�I CA
y tc y w TGr�' E Xi ;,n5
e e
4
AUTHORIZATION NO. �OPERATION PERMIT BY: _ r DATE:
**THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT T SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900."SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
t
ocHD 02/02(Revised) ' "
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
1356 �" �lA W
Water Supply: On-Site Well '� Community Public
Evaluation By: Auger Boring ✓ Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Slope%
HORIZON I DEPTH Q (0 - IT
Texture group C t.
Consistence Fi ij V
Structure
MineralogyS
HORIZON 11 DEPTH
Texture groupG
Consistence
Structure S$
MineralogyP
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS 4 "
RESTRICTIVE HORIZON v
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
J
SITE CLASSIFICATION: T EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: .SLS OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S -Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-'Convex slope T-Terrace FP Flood plain H-Head slope
Texture
S -Sand LS -Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
a'IQiSt
VFR-Very friable FR-Friable F1-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
met
NS -Non sticky SS -Slightly sticky S-Sticky VS -Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Veryplastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralogy
1:1,2:1,Mixed
lYoies '
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD 05105(Revised)
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
MEMNONiiiiiii MENNENMENNENiiiiiiiiiiiiii
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
Till b' °ton 2r'.a, �
all
DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION 3 qI- *7QokY
APPLICATION FOR IMPROVEMENT PERMIT(REPAIR)
NAME :I 47r�CmJ PHONE NUMBER
ADDRESS ���� Ni�.fi /. llicaSUBDIVISION NAME
LOT #
DIRECTIONS TO SITE Cly Gti,lh � VAk k4*. - �r,D•- -
DATE SYSTEM INSTALLED NAME SYSTEM INSTALLED UNDERA��•�-
TYPE FACILITY y NUMBER BEDROOMS NUMBER PEOPLE SERVED
TYPE WATER SUPPLY 4e/ Z SPECIFY PROBLEM OCCURRING /law,-
!2 �i v� � t'.�r�•r/
DATE REQUESTED L��9'�y INFORMATION TAKEN BY
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge,and that I unders /dl m responsible for all charges incurred from this application.
SIGNATURE 0F OWNER OR AUTHORIZED AGENT