1280 Hwy 64W DAME COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P.O.Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990003151 Tax PIN/EH#: 5728-68-7264
Billed To: Belinda Brewer Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Highway 64 West-27028
Propospri Fnrility Regidenne Property Size- see map
ATC Number: 3995
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONST UCJTIION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: /( Date: /�r✓�
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
a
ID
r
1
Septic System Installed By:
Environmental Health Specialist's Signature: , t Date:
DCHD 05/99(Revised)
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
_�. Environmental Health Section
P.O.Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
• Account #: 990003151 Tax PIN/EH#: 5728-68-7264
Billed To: Belinda Brewer Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Highway 64 West-27028
Proposed Facility Residence Property Size: see map
**NOTES*%s'fmprove9ment/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type #People _ #Bedrooms�_ #Baths
Dishwasher: ;3110, Garbage Disposal:0 Washing Machine: Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: 13
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seaats Industrial Waste:
Lot Size 5�z-�, e Type Water Supply_ Design Wastewater Flow(GPD) C ; O Site: Nevy,00"'Repair EY
_�/f j` loll
System Specifications: Tank Siz GAL. Pump Tank GAL. Trench Width� Rock Depth�2 Linear Ft .
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S)IF 6"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.****
i
b
rod
Environmental Health Specialist's Signature: Date: L��
DCHD 05/99(Revised) j'
APR I ON FOR SITE L'VALUATIONIMPROVLl 1W 1'ERA-111-S:/l'I'C
8 2004 Davie County Health Department
�,,�,,,, E7Yi,-0aalefL?1Hes/t/1 Section
D47fcoU HF P.O. Box 848/210 hospital Street
ivrr Nocksville, HC 27028
(336)751-0760
***IDSPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT B2 PROCESSED U24LESS ALL TIIL•' RLQUI1tLll
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for inztructionu. `I
1. Name to be Dillcd (1 �LQ �. tt ,
nn 1 Contact Person � rlc> rQ
Nailing Address 127 e t(1Il j O n K5 4 . !tome Phone I u(0
City/State/ZIP (� ALM (`��C {,(� c,��Q�a Business Pliwic
2. Name on Pcrmit/ATC if Different than Above _ SS
Mailing Address City/.,Late/Zr_.�.._..._ ....
�. 1. Application For: 6r Site Evaluation � ❑ Improvement le>.zuit/A'1C FJI1oL-11
4. system to Service: ❑House ED/1,Sobile Home ❑ Businetis ❑ Industry ❑ Other
14
S. Type system requested. Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative
G. If Residence: IE People > 0`1 rf Bedrooms (( Bathroom., a
CJDishwasher ❑Garbage'Disposal I?Washing Alachino ❑Basement/Plumbing ❑BasamcnL•/110 Plumbing
7. If Dusincns/Industry /Other: verify type a People
II Commodes 0 Showers 0 Urinala 11 Water Cooler:
IF FOODSERVICE: 11 SSeatn Estimated Water Usage (gallons par day)
f 8. Type of water supply: Y//County/city ❑ Well ❑ Conullunit3r
9. Do you anticipate additions or UpallSiollS Of the facility this systcill is ill(ell(le(I to serve? ❑ Yes 11
if)'cs,what type? _
***1d11'0RTAIYT***CLIENTS MUST M111'LL•'TETIIL ILtiQUIRE tTY IN F0104ATI 0N ItEQUIiS'1'1:1) v I
BELOW. Lither.1 PLAT orSITE PLAN MUSTBE,SUBUITTL•D by th lent ii-itl'I'II15 rl1'PLICA'I'ION. l
Property Dinicusions: S I Q DIMCI'IONS(rrun,Aiuciwwine) 10 Pltovi:It'1'1':
�V oO sco 3t>t
U-wy (CL/ Wed-
Property Address:
ed-PropertyAddress: Road Naine 1-huq CPVco Pani mndls i p_d
City/Zip Y e ak'nor l le I(1C Z-jO& ''1 k i d fll r i uV to 0; Q& p hi
If in a Subdivision provide information,is follows: �, 1L�d ��0-5 &Q e k L t r lip(1)'o
Nanlc: I to 46 rdw 1SJ
Section: Block: Lot: Date ironic corners flagged: /
This is to certify that the information provided is correct to the best of ley knowledge. I understand that any pcl'nlit(s)
issued hereafter arc subject to suspension or revocation,if the'site plans or intended use change,or it the itironn.,aun
submitted in tills application is falsilied or changed. Jr,also,witterstaw�l!hull um es le fur all chargesinclin-C-11.11,0/it
Ihlsapplication. I,1lcreby,give consent to the Authorized Re.resenlativlwf(it01111
(o
pcp:u tlnwlt
to alter upon above described liroperty located in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as Necessary to detel•luille the site suitability. >
DATL 'a0 'Z w SIGNATURE✓ �•1' l.t�� �/
TRIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Eaisling and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Site Revisit Charge
.�L C" lrj v ClientNotilication.Date:
E,US:
Sign given f J4 - �l q `P2 �v, Account No. �J
4
1306
X289 1294
165 16 �Q
� S)
143
X24
29 216
� 222
tv)
121 � CO � v � nNi
_ 121 � vCIN
120
ti
� r
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account'#: 990003151 Tax PIN/EH#: 5728-68-7264
Billed To: Belinda Brewer Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Highway 64 West-270?8
Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated:
Water Supply: On-Site Well I/ Community Public LI
Evaluation By: Auger Boring v Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position ,L
Sloe%
HORIZON I DEPTH /
TexturegroupG
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH Z R
Texture group
Consistence
Structure ,
Mineralogy - 4_11
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: %
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralogy
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD 05/99(Revised) '
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iNNNNNN�NNNNEN 3NNNNN�■i�iNOON '�iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii�
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Parcel#: I400000092 Page 1 of 1
vPVt�
Davie County, NC - Basic Estate Search ®rj14--11X:
Davie County Web Site
Basic Search Real Estate Search Tax Bill Search Sales Search
View Property Record for this Parcel View Man for this Parcel View Tax Bill Information
Parcel#:I400000092 Account#:82522659
Owner Information Tax Codes
E143
EWER BELINDA ELLEN ADVLTAX-COUNTY T
VALE ROAD FIREADVLTAX-FIRE TAXCKSVILLE NC 27028
Property Information Township
�ddre(ss?:Itls280
U /Type): 0.680 AC MOCKSVILLE
W US HWY 64
Deed Information Local Zoning
Date: 04/2004 Book: 00548 Page: 0805
lat Book: Page:
Le al Description _ PINS
690 AC OFF HWY 64 5728687207
Property Values
Building: 8162
BXF:
Land: 9 07
Market: 90 69
ssessed: 90 69
eferred•
Sales Information
No. Book Page Month Year Instrument Qual/UnQual Improved Price
00548 0805 04 2004 WD Unqualified Vacant 0
View Prol2ertv Record for this Parcel View Man for this Parcel View Tax Bill Information
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1.5.9
http://maps.daviecountync.gov/itsnet/View.aspx?prid=1469668 6/30/2016