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P7874 Hwy 64E IXC DAVIE COUNTY- HEALTH DEPARTMENT -0 IMPROVEMENTS PERMIT AND CERTIFICA�E OF COMPLETION 'NOTE:Issued in Compliance With Article II of G.S.Chapter 130a pf%G Sanitary Sewage Systems Permit Number Name -'DateN2 7874 � �/i'�°:, �, ; r�'i_�> :� / �— -��!�'-_ Location / `J-'r .,i ✓' r: Zf //�,//F`_ Subdivision Na - ,/ Lot No. Sec. or Block No. Lot Size ��--_.— House —_L_— Mobile Home ---- Business -- Industry No. Bedrooms --? —.No. Baths j2� �%' No. in Family -3 _ Public Assembly Other Garbage Disposal YES NO ❑ Specifications for System: Auto Dish Washer YES NO ❑ Auto Wash Ma^hine YES NO ❑ �` `� r.,. Type Water Supply 'This permit Void if sewage system described below is not installed within 5 years from date of issue. This permit is subject to revocation if site plans or the intended use change ATTENTION: YOUR SEPTIC SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT/LAYOUT BEFORE INSTAWNG THIS SYSTEM. Im rQvBmerTis permit by 'Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30-9:30 A.M., 1:00-1:30 P.M. or 4:30-5:00 P.M.on day of completion.Telephone Number:704-634-5985. Final Installation Diagram: System Installed by Certificate of Completion !/�-- Date 9 - 'The signing of this certificate shall indicate that the system described above has been installed in compliance with the standards set forth in the above regulation, but shall in NO way be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. (ori APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENTS PERMIT 1 I OQ/ Davie County Health Department vvEnvironmental Health Section �• �I��L P. O. Box 665 �Q /! Mocksville, NC 27028 1. Application/Permit Requested By Mailing Address Home Phone Cl '7 h7� �(� ✓ _ c- . Business Phone 6 3 S > > 3 2. Name on Permit if Different than Above 3. Application for: ❑General Evaluation U-St-p-tic Tank Installation Permit 4. System to Serve: F fo—use o ❑ Mobile HomeElPlace of Public Assembly ❑ Business ❑ Industry Nt'°P� •IO Other 1��p 9� ❑ Unknown 5. If house, mobile home: Subdivision ection Lot # ❑ Basement/Plumbing No. of People ❑ Basement/No Plumbing No. of Bedrooms 3 ashing Machine No. of Bathrooms 2- -L ishwasher Dwelling Dimensions 2 — Z rage Disposal 6. If business, industry, place of public assembly, other: Specify type No. of People Served No. of Sinks No. of Commodes No. of Urinals No. of Lavatories No. of Water Coolers 2 No. of Showers Water Usage Figures 7. Type of water supply: ublic ❑ Private ❑ Community 8. Property Dimensions Sewage Disposal Contractor -- 9. Do you anticipate additions/expansion of the facility this sytem is intended to serve? ❑ Yes 13P40— If yes, what type? *NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvements Permits are subject to revocation, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989. Directions to Property: C � / This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, and I understand I am responsible for all charges incurred from this application. DATE SIGNATURE CONSENT FOR SITE EVALUATION TO BE DONE ON ABOVE DESCRIBED PROPERTY MUST CHECK ONE: [Z, i OWN the property. ❑ 2. 1 DO NOT OWN the property. If you checked Box #2, the rest of this form MUST be completed by the owner or a person authorized by the owner: I hereby give consent to the authorized representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine said site's suitability for a ground absorption sewage treatment and disposal system. DATE SIGNATURE DCHD'(1/93) r DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT • Environmental Health Section Soil/Site Evaluation NAMEDATE EVALUATED ADDRESS PROPERTY SIZE PROPOSED FACIILTY LOCATION OF SITE �2V Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring ,/ Pit I / Cut FACTORS 1 2 3 4 Landscape position ,L i i- L Sloe Z 3 Z 2 HORIZON I DEPTH J!r' /f o Texture group 5714 _rz •� .f.0 Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH 174111 Texture group C 1C C Consistence l- Ii Structure 147 MineralogyI HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: l/J EVALUATED BY: LANG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S) PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam, SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure 3C-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD(01-901 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■�■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■/■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■i■■■■■■■■i■■■■■■■■M■ iiiiiiiiiiiimmmomiiiiiiiiisiiiiiiiiiiiii'■■�iiii■i'mii'■iii■iiiiiie'�iso ■■■■■■■■■■■■■■■■■■►�■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■\■■■■■■■■■■■■■■■■■■■i■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■��■MOs■■■■■■■■■■/r�l7u■■■■M■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii .'aiiiiiiiiii=iiii■iii■�iii■iii'=■iiii'iiiiii=■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■► ■■■■■■■■■■■■/■■■■■■■/►%■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■/■■■■■ONE■■ ■ MONSOON ■■■■■■■■SSS■■■SN■M■■■■■■■■■■■SS■�iN■■■■■�■■/■■N■■■■■ ■■■■/■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■M■■■MMM■■w_:■ ■■■■■■S■■■■■N■N■■■■■■■■■■■■■■■/■■■■■■H■�■■■■■■■ l ■■■■■ ■■■I//P/7�� NS■■■■■■■■■■■■■■N■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■SON ■■■■■■■ N■■ '/ ■■■■■■ thwM ■■■■■■■■■■M■■■Mi■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ePI■■■ ■■■■M■M■■■■■n■ ■■■■■■■N■■■■■■nN■■M■■■ ■■■■■w■■■■■■■■ ■ ■■Eg ■ ■■ ■ ■■ ■11■►/f IP, No m ME MERVINIA ■■M■■■S■M■■■/i■■■■■■■■■■■■■■Li!■■�ENO=N■N■■r.■ I'sim■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■N■■■■■■N■■■u■■■■■■■■ IN ■ ■NHM■ ■■■I■M■ ■ ENO OEM M...............■......■............ 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Based upon the information provided on the application for a site evaluation and after the evaluation was completed, the site was found to be provisionally suitable for the installation of an on—site sewage disposal system. If you have any questions, please feel free to contact this office. Sincerely, p A4,1- Robert B. Hall, Jr. , R.S. Environmental Health Section RH/wd Enclosure cc: Jesse Boyce, Zoning Officer