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190 Baltimore Downs Rd Lot 5 i ti T DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section — P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990003057 Tax PIN/EH#: 5860-74-5687.05 HC Billed To: R.B.Hope Contracting Subdivision Info: Baltimore Downs Lot#05 Reference Name: Location/Address: Baltimroe Road-27006 Proposed Facility Residence Property Size: 5 acres ATC Number: 4274 As stated in 15A NCAC 18A.1969(5) accepted Systems may also be used AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to . the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTE W CO N IS ALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. i Environmental Health Specialist's Signatur - Date: /vL- � CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. 5RvAl=- tOOO !S-t G -1�u � N„ � SER-tA L D1STR. + Tt + k C�,u►cK N ct-taMee� Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Sign e: Date: 25,U In DCHD 05/99(Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT -' Environmental Health Section Pd, �a lZ�l bU P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 n (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990003057 Tax PIN/EH#: 5860-74-5687.05 HC Billed To: R.B.Hope Contracting Subdivision Info: Baltimore Downs Lot#05 Reference Name: Location/Address: Baltimroe Road-27006 Proposed Facility Residence Property Size: 5 acres ATC Number: 4274 **NOTE**This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type [j 009 #People #Bedrooms #Baths �•� Dris'hwasher.. E27"- Garbage Disposal: V"- Washing Machine:2 Basement w/Plumbing: Basement/No Plumbing:❑ C,ammerrial Specification: Facility Type #People #People/Shift J#�SSeaats Industrial Waste:13Loi Size S• %S Type Water Supply Design Wastewater Flow(GPD) `7'190 Site: New Er Repair❑ r System Specifications: Tank Size /OVIAL. Pump Tank GAL. Trench Width Rock Depth IL's Linear Ft. &60' Other: �l�TfA6VT-l0,j F."e S accepted in sNmay also�be used Required Site Modifications/Conditions: 1rjST0,Li- o..) 116 &Y--p IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISERS)IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 am.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.**** I V k�{),�vi A . 16 - �► q Environmental Health Specialist's Signature: - St?RaM, Date: IZI�S�t7s CHD 05/99(Revised) NAILWA C21 425 � 5 �.9 O ' C6 �... Illlllllliiilllllllllill,lllllllllllllllllliiiiiiiiiiiiiiij,iiiilIlljI Ca C11 C�2 Cl Cl 4 � 4 �O r . JUN 1 6 2005 APPLICATION 1011 SITE-IMILUATION/lAIPHOMIE•NT i'L'Ih1Il'i'&XI-C, Davie County Health Department E Y11-0111nenta/flea/f/i Section EWRONM°NTAL HEALV P.O. Box 848/210 Hospital Street DAVIECOUNTY Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 ***IDIPORTt1NT*** THIS APPLICATION CANNOT BZ PROCESSED UNLESS ALL `.('1IL REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 7 1. Name to be Billed O Contact Person A o-'Wp,,_. Q. i Mailing Address /YJi�� /}_J llon:c Phone Q 1q�� .. __._. City/State/ZIP Rel✓� tr �11Ld � [/�P vusiness Phobic 3 7 7 �� 2. Namo on Permit/ATC it Different than Above _—_____......... ........ Mailing Address City/State/Zip �� {��1� Iba- 3. Application For: J Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC ❑ Doth 4. System to service: LT House ❑ Mobile Home ❑ DusineS:n ❑ Industry ❑ Otllcl 5. Type system requested: L7 Conventional ❑ conventional modified ❑ innovaL•ive 6. If Residence # People # Bedrooms zishwasher LLGarbagn Disposal [.45ashing Machine E46a ement/Plumbing ❑Dacement/No plumbing 7. If Business/Industry /Other: verity type # People I! Sinka # Commodes tl Showers tF Urinals 11 Watar Coolers IF FOODSERVICE: II Seats Estimated Water Usage (gallons per day) S. Type of water supply: runty/City ❑ Well ❑ Collullunity 9. Do you anticipate additions or C.tpallslolls Of file facility this system is intended to serve: ❑ Yes Ci nu If yes,1vllat type? ***1h11'0RTihYT***CLIENTS r)IUSl(7OAIPLETL•'THE 111;QUIREDPROI'LKTYINF01th'IA'1'IONRIsQIJES't'l,ll BELOW. Either i PLAT orSSITE PLAN illUSTl1CSU1h1f17Tl_'D by the client )l•itlt'1'IIIS Ai'PL1C.1'1'ION. 1'roperty Dimcusious: ��/r=S 1VRITE DIRLC'!'IONS(f-ma Mucksl'ille) to 1'RUl'I-1*R '1': Tax Office PIN: Property Address: Road Name IA, L> �^ Ci ty/Zip �rJ f�a If in a Subdivision provide information,is fullows: _ Nall1C: A94-JT ledef /y Scctio.In Bloch: Lot: Date-ho111C corners flagged: -/s,-0S This is to certify that file iufortllatioll provided is correct to the best ol'llly knowledge. I understand that ally pernlif(s) issued hereafter are subj'cct to suspension or revocation,if the site plans or intended use cilange,or if the inrornlalioll subulittcd in this application is falsified or changed. I,also,rrnderslrurrl Chad arrr respurrsible jur all chalges iucru•red fi-ol l !iris upplicuriurr. I,hereby,give consent to file Authorized 1Zcpresentativc of the Davie Cuuuty Ilcaltll llcp:u•tlnuut to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine file site suitability. DATE �—�� '�� SIGNATURE 10, TRIS AREA MAYBE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the fullowing: Existing and propusea property lines and diniellsiotts, structures, setbacks, and septic locations). Site Rel'isit Charge Client Notification Date: EIIS: ' Sign given $J Account No. C- Rcl'iscd DCI'ID(05/113 ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT •• Environmental Health Section Soil/Site Evaluation 'APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990003057 Tax PIN/EH#: 5860-74-5687.05 HC Billed To: R.B.Hope Contracting Subdivision Info: Baltimore Downs Lot#05 Reference Name: Location/Address: Baltimroe Road-27006 Proposed Facility: Residence Property Size: 5 acres Date Evaluated: Go l j Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit �� Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L L Sloe % 70 HORIZON I DEPTH - 21 Texture group C_ ConsistenceS Frs Structure Mineralogy HORIZON 11 DEPTH -Std Texture group Consistence C• �,`5 Structure A49,114 ASk Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure , Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group ' Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION S LONG-TERM ACCEPTANCE RATE( © 3 SITE CLASSIFICATION: YJ EVALUATION BY- LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: C7• OTHER(S)PRESENT. REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S -Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S -Sand LS -Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C -Clay CONSISTENCE moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm NS-Non sticky SS -Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular bloclt'y_, SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed �91.eS Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD 05105(Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ M■N■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■E■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ • ■ENNE■ ■EMEMME■ ■E■MEM■E■■ME■■1��•� ■M■M■■ ■■■ ■■MONS ■■■ ■■M■■E■ ONE NEMESES SEEN ■M■ME■■ ■■N■ ■■■■M■■ ONES ■■M■■■■■ ■ENE■ I■■MMOMM■ ■ENE■ ■■■■■M■■ SEEN■ ■MM■■■■■ SOMME ■M■■EMEM■ ■■■■■ ■MEMEMEM■ ■ENEM■ r ■MME■MEM■ ■E■EM■ ■NM■■MEMO■ ■EN■E■ ■■■MEMS■■■ ■E■■■■ ■■■■MMEME■ ■ME■■E■ r ■M■■M■E■ME■ ■M■MME■ ■M■■M■E■EM■ ■■MEMM■ ■M■■EMM■EM■ ■M■■■■■ ■MEMEMEME■■ ■E■EM■■ ■■EMME■E■M■■ ■ON■MMM■ ■ME■■MEMEM■■ ■■EMM■M■ ■■■EMEMM■M■■ ■ME■EME■ ■M■■■EMSE■■O■ ■■M■■■■M■ ■E■■■M■■■■■■■ MEmoo■ ■EON ■MOONS ■■M■■MOM■ ■■■■■■■MN■■■■■ ■■■E■MEM■■ ■E■■■MM■■■■■M■■ ■■M■■MEME■ ■EMM■ME■■■E■M■■ ■MMEMMEM■■ ■ME■■■M■E■EM■■■ ■E■E■EMEM■ ■■M■■MM■■■■MEM■■ ■MEMS■E■EM■ ■EM■■E■■■OMM■■E■ ■MEMEMMEM■■ ■EM■■MEMM■■■■EME■ ■EMEMO■MEM■ ► ■ME■EME■■■M■MEME■ ■M■ENO■■■ME■ ■ME■EM■■M■MEMEME■■ ■EM■■N■ENEE■ ■EM■EMEM■■M■■E■EM■ ■EME■■■E■■E■ ■E■E■EM■■M■MEMEMME■ ■M■E■EM■■M■M■ ■■■EMM■■MEMM■■E■EM■ ■E■OMME■■ME ■E■■EMM■■■NM■■E■EM■ ■EMEME■E■E■E■ ■■MMEM■M■■MMEMM■■ME■ ■MEMEM■M■ME■■■ ■■■■MMM■■■■■■■■O■■■■■ ■■■■■MSS■■■■■■ ■■■■E■■■■■■MMM■■■SMM■ ■■■E■■■■■■■■■■ ■SSS■■■■■■■■■■■■■■S■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■MMM■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■M■■■■■■■■■■■ ■MMM■■■■■N■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■EMM■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■MMM■■■MEM■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■MME■■SSMMME■■■■SSMS■MNE■■ ■EMM■■■■■■SM■■E■■EMM■■■■■■■■■■■■ ■MMM■■■■■■■MMM■■■■■■■E■■■■■■■■■■EMM■■MEEMEMMM■■■■■■■■■■■M■■■■■■MM■ SEEN■■O■■■■■■■■■■■■■■SMS■■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■■■■■EME■■■■■■■■■ ■■MMNMS■■MN■■■■■■■■MEMS■■E■■■N■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■OSSMM■■■■■■■ ■■■■■■■MN■■■■■N■■■■■■MOMEM■■■MMM■■■■MEMM■■■■■SMMEMMME■■■EMM■■■■SM■ ■■MMMS■■SMMS■■■■■■■■■■EMS■■■■■■■ ■■■■■■■■EMMME■■■■■■■MME■■■■■■■■■ ■■N■■■■■■SMM■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■MMS■■■■■MME■EM■ ■■N■■MM■■■■■■■■■■MMM■■■■■■■■■■■■N■■■■■■■■■■■■■■■■MMM■■■■■E■■■■■■■■ ■■■■■■MMM■MMM■■■MSS■■■■M■■■■■■■■■OMEMM■■■■■■■SM■■■■■■■■SMM■■■■MMM■ ■■■■■N■■■■■■■■■■■MSM■■■■■■■■■■MMME■■■■MMEMEMM■■■■■■■MMN■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■MMS■■■MMMSEE■■■■■■■■■■■N■■■■MM■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■SM■ ■MSM■■■■SMS■■■■■■■■■■SMS■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■MM■■■■MMM■■■■■S■MEMMM■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■ ■■MMMM■■■■MNO■■■■■■MMM■■■■■■■■■■■■■■■■■MMMMM■NM■SMMMM■■■■■■■■■■■■■ r a 4 V' _UA V 1E COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section PO Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 Phone: (336)751-8760 /Fax: (336)751-8786 Aute 17, 2005 Hope Contracting Attn: Blake Hope 342 Kingsmill Dr Advance,NC 27006 Re: Site Evaluation- Baltimore Downs/Lot 5 5.02 Acre Tract/Baltimore Road Tax PIN#: 5860745687 Dear Client(s): As requested, a representative from this office visited the above site June 16, 2005 to perform a site evaluation. Based on the information provided on the Application for Site Evaluation and after the evaluation was completed,the site was found to be provisionally suitable for the installation of an on-site sewage disposal systema Before a representative of this office will revisit the site to issue an Improvement Permit/Authorization to Construct,the appropriate application must be completed and submitted to this office. The location of the facility the system is to serve must be staked off. If you have any questions, feel free to contact this office at 751-8760. Sincerely, _. Jeff G. Beauch p, R.S. Environmental Health Section Enc(s)