The URL can be used to link to this page

128 Camellia Ln (3) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT IMPROVEMENTS PERMIT AND CERTIFICATE OF COMPLETION ' y'b *NOTE:Issued in Compliance With Article 11 of G.S.Chapter 130a —Sanitary Sewage Systems _ � i{ , Permit..1�#1r�>I ber Name Np Date 2 , Location 1 1 t C1 01 rJ VA '' *.N j w \— , p tea_ i S r\ l� 1`•,5 c o) E. Subdivision Name Lot No. Sec. or Block No. Lot Size 4 House r, Mobile Home —� Business Speculation No. Bedrooms No. Baths No. in Family ? _ Garbage Disposal YES ❑ NO ❑ Specifications Jor System; Auto Dish Washer YES Q NO ❑ Auto Wash Ma:hive YES ff NO ❑ 0 y Type Water Supply *This permit Void if sewage system described below is not installed within 5 years from date of issue. This permit,is-subject to revocation if site plans or the-intended use change. r1 0' T 1 i III Improvements permit by — V� 'Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection o this system between 8:30- 9:30 A.M. or 1:00-1:30 P.M. on day of completion. Telephone Number 704-634-5985 LA Final Installation Diagram: System Inst Iled bys=u �� 15 t ►, FW t' M.9 3 Certificate of Completion _* � Date 5 - V7 -93 'The signing of this certificate shall indicate that the system described above has been installed in compliance with the standards set forth in the above regulation, but shall in NO way be taken as a guarantee that the system will function E satisfactorily for any given period of time. APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENTS PERMIT Davie County Health Department .Environmental Health Section c, P. O. Box 665 if v i 03 Mocksville, NC 27028 1. Application/Permit Requested By -ZL '011 Z"I 1 Mailing Address ,\ 15 (� '(� Home Phone W01— Business Phone �a — 2. Name on Permit if Different than Above 3. Application/Permit for: ❑ General Evaluation Septic Tank Installation 4. System to Serve: ❑ House Mobile Home ❑ Place of Public Assembly ❑ Business ❑ Industry ❑ Other ❑ Unknown 5. If house, mobile home: Subdivision Section Lot # ❑ Basement/Plumbing No. of People 3 ❑❑ Basement/No Plumbing No. of Bedrooms Pl ashing Machine No. of Bathroomsishwasher / f i Dwelling Dimensions 040 ly�L� ❑ Garbage Disposal 6. If business, industry, place of public assembly, other: Specify type No. of People Served No. of Sinks No. of Commodes No. of Urinals No. of Lavatories No. of Water Coolers No. of Showers WaterUsageFigures 7. Type of water supply: ❑ Public I private ❑ Community 8. Property Dimensions Q-i—cks Q. Sewage Disposal Contractor 9. Do you anticipate additions/expansion of the facility this sytem is intended to serve? ❑ Yes o If yes, what type? "NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvements Permits are subject to revocation, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989. Directions to Propert : O f / t I ' 6o Nom `J1.ctn ner old • ( �f�� A' Ie- 4-Lt r\ �cp OnT(U� f r +l tX�C� C Runs ,� -� r i c {�J1l�S e., s�-J r? Vc- On �a4er-s- . riV� �6ry1 a. �a��a,S Ll'nda Q This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, and I understand I am responsible for all charges incurred fro this pplication. 11) 4& DATE SIGNATURE CONSENT FOR SITE EVALUATION TO BE DONE ON ABOVE DESCRIBED PROPERTY MUST CHECK ONE: ❑ 1. 1 OWN the property. 2. 1 DO NOT OWN the property. If you checked Box#2, the rest of this form MUST be completed by the owner or a person authorized by the owner: I hereby give consent to the authorized representative of the Davie C�nty Health Departfnent to enter upon above described c_ property located in Davie County and owned by A(� S ��i.)4 �7 WI--R 0.0 to conduct all testing procedures as necessary to determine said site's suitability for a ground absorption sewage treatment and disposal s stem. DATE -SIGRATURE DCHD(12-90) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT F Environmental Health Section Soil/Site Evaluation n NAME 2_0 N �� `� l�P�n�1 �1 N S DATE EVALUATED ADDRESS S A rh PROPERTY SIZE PROPOSED FACIILTY o M" LOCATION OF SITE Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By:C EL Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 1 3 4 Landscape position 5' Sloe % ' - g5-13-6 HORIZON I DEPTH 6 41, d Texture group L C 7- Consistence Consistence 1=I Z FI Structure Mineralogy :► �;1 1 HORIZON II DEPTH 2" 4 -a Lj s u a Texture groupC C Consistence Structure k A B 17- Mineralogy -Mineralo HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS S s is .371 RESTRICTIVE HORIZON — — SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE m . L{ a"k SITE CLASSIFICATION: V'. S EVALUATED BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHERS) PRESENT: REMARKS: 4 a. C ` Al' J a.,,A i- EGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Coticave slope . CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free watet or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD(01-901 ■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■.■■■■.■■■■■■.■■■■■■■■■■■■.■ ■ WREN■ ■■■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■.■■■■N■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■S■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■.■■■■■■.■■■■■■■■■■■■l\■■i;1■■.�i■lilt■.■t■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■/ISA■■■I\R!!■■■■.■\■■.■■rI■■■■�■■■■■■■■■.■■■■.■.■.■.■■■■■Ott■■■ ■■.■■■.i�liiii7■ilk■�1■■■■■■\`�■■G■.■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■.■■■..■..■.■■■.■■ ■■■■■wee■...■■■■/ii:Ci.ni■■■■■■■■��■■e.■�:�■Gi■■■■.e■■■■■■■■■.■■■■■ ■■■■■■■■■N■■■/1■■■ill\\■■■■N,■1'1t1,�:!�R7■■Il■■■■I\'►\■f\■■■t.■■■■■■■■.■■.t■.■■■ ■.....ttt.t■■111■..>vY■t■■1i1'r.Y■■►..11�.■t►\iC7.rl..t■t.t.■..■.t.ttt■.t■ ■■■■■...■■■.tlll■■■■■■■■■e■.■■■■■■■11 ■.■\i11■I■.t.t.tt■■■■t.tt■■.■■.■ ■■■■■tt■■■■■■%1■■■■■�■■�■■■■■A■A/!.J■■■■■\ill■■■■■■.■.■■■■■■■■■■■�..■ ■■■■■■■l':1!■■r��!!��c. �:.ia�rtrsi��e■6 ■■■■■.t■■■..tOtt■■■Ott.■■■.■ ■■■ ■■■O■■■■;ew■■M■M■■■N■glee.■■■■■eel ■.■■■■e.N■■■Me■■.■■■■■■■..■■■■■■ ■■t■■■■■tie■■■■■■■■■Y■■■■■■■■■■■I\■O■N■■■■N..t■■■t..t.■■■■■■.tt■t.■ ■■■e■■■■■ll;�Ileee■■■■■■■■■■/1■1'�\liil�l:�C�■.■■■■■..■■■■e■■■■■■■e■.■.■■■ ■ ■■■■■■■■\■�i■.■■■■■■■■■■■■\.Ill!■��II/'J•■■.■■■■■■ttt■■..tttt...■■ttt.t■■ ■■■.■■■■n..!!====■CC��C■■ilii■!� ■■■■■■■■■■■t■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■ ■.■■■■■.■■■■■■O■■■■■■■ ■■■.■�i�ll ■■■■.■■■■■■■t■■■■■■■■■■■.t.M■N■■ ■■■■ ■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■/mit■■■■■■■■■t.■■■■■■■■■■■■■■■■.■■■■■.■■■■■■.■ ■■.■■■.t■t■....■■��■■.■■■..■t■.■■■■■■..■■■.■■■t■■■.■■■■■.■■■.t.N■ o■iiinUMEMEME�MEMEMMUMEMEMMUMMENNO iMENNEN MENNEN�iiiiiii ■.■■■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■.■■■■■.t■.Ott■■...■■..■ ■t■■tt.■■■■■.■■.■ ■■■■■Mee■■■.■■■■■■■.■■■■■■■■.■■■ ■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ MONO ■M■■■■■ ■■■■N■nt■■■t■t■■■.■.■■■■■.t■at■■■■t■■.t■.■t■■■ tt.■.tu.■ ..tt■■ ■ ■■■■tt�i. �mr.w.t■■■■tl�■■t.■■.t.■t■.tt.■t■t.ttt■■ ■.tt.■■t.t■■II■■■.■ ■■■■■■�i■_=e�_enc■■■.■■■.■.■■t■■■■■.t■.■t■..t■.ttMOMMEMOMMEMUMMEMOM ■.ec�ei�.■■N■■■ecce■■■.■■■■■■.■.■■■■■e.N■..■M■■M■■N■e■■Me■■eN■e.■e■ ■■■/■■It■■ee■■■■ee..■■■■■■.■■.■■■■.■■■.■■e.■■■■■■■■■■■MONE ■■M■■■■■ ■■■til■Ilu■e■■■■■■■.■■■e■■■■■.■■■■■■ecu■■.■■■■■■■■e■■■■.■ ■■NN■N■■ ■■/�tMN■■■■■■■■■■■■.�i■te■e.■■■■■y■■■■eN■■.■■.■■e■■■■■.■■.■■Mee■■■ ■■.\�N■■■■■■■■.■■■■■■■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■t■■.■■■■■■■■■■t■t■Ott■■ ■■■■■■e.�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■■e■■■■■■■■Mee■■e■ee■■e■■eNN■ ■■■■■■■■■■■■■■■■.■■■■■■.■■■■.■■■.■■■N■e■■■■M.■■■■■■■■■■■■■t■t■t■■■ ■■■■■M■■■■■■ONe■■t■eN■.■.■■t■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■t■t■O■■■■■■ oiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiN■iiiii�iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii