The URL can be used to link to this page

1745 Angell Rd, Lot 3 i ., •+:rE `3. .',.0 .X^`CF a.i�'t� ,:R� <<h i'. t 'v ,, r.t,v" ..� '..j#,, •Y' iy jo., ''.f7 ,-f"%++t�Z - ` t,_" F t�' .7d � O `/��yO AUTHORIZATION NO: 0 7 6 6 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT w� Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION Perdntte_e's �'` / P.O.Box 848 Name:_ +tel Mocksville,NC 27028 Subdivision Name: Phone#:704-634-8760 Directions to property: / f �/ Section: Lot: oj7r, AUTHORIZATION FOR � t WASTEWATER Tax Office PINIrrd t_ �A -1_4 SYSTEM CONSTRUCTION / Road Name jt'n-- /` Zip: < � **NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Sectionprior to'issuance of any Building Permits.This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ��. ***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION ��i �2- /..'•_ C •'I /� IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED' DAVIE COUNTY;HEALTH DEPARTMENT IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTYINFORMATION Ve e' s X-1 Name: wn, mLa Subdivision Name: Directions to property: • �`'i r' t P, Section: Lot: �L) a� IMPROVEMENT PERMIT Tax Office PIN:#" Y. "- - - � Road Name:.'+` zj• Zip: �'�7ec **NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the constructionor installation of a septic tank system or any wastewater system.An AUTHPRIZAT10N FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system'or the issuance of a building permit. (In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE***THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE.YOUR WASTEWATER ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING THE SYSTEM. RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE' #BEDROOMS #BATHS #OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL:Yes or No , COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLE/SHIFT #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No LOT SIZE TYPE WATER SUPPLY 11f� DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) NEW SITE REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE/�l iO GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH�..f�� ROCK DEPTH 1 2• LINEAR FT. OTHER REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT "CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30-9:30 A.M.OR 1:00-1:30 P.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS(704)634-8760. OPERATION PERMIT SYSTEM INSTALLED BY:_tel / 'lACitiC�D/^� 1 A. AUTHORIZATION NO.- OPERATION PERMIT BY: .0 VG�i[ DATE: "THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 05/96(Revised) ] APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERMIT &ATC Davie County Health Department a Environmental Health Section D P.O. Box 848 i Mocksville,NC 27028 APR ' 4 1997 (704) 634-8760 ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED' NLESS ALL I THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. 1. Name to be Billed 66bb Zail lq AaOrContact Person Eva"—, Mailing Address 964 CL ( Home Phone 922-7� 21 z City/State/Zip m.nc,�-lt 2 , NC Business Phone T 2. Name on Permit/ATC if Different than Above 1'��L-� © �W �CR Mailing Address L01-A 7i re¢.be- R-4:2— City/State/Zip mac 6111 b Q , A/C- Z70ZS? 3. Application For: [ ]Site Evaluation [Improvement Permit&ATC [ ]Both 4. System to Serve: [ ]House [Mobile Home [ ]Business [ ]Industry [ ]Other 5. If Residence: #People #Bedrooms_ #Bathrooms _ r-D shwasher[ ]Garbage Disposal [1.,Y*ashing Machine [ ]Basement/Plumbing [ ]Basement/No Plumbing 6. If Business/Other:Specify type 1J #People #Sinks #Commodes #Showers #Urinals #Water Coolers If Foodservice:#Seats Estimated Water Usage(gallons per day) 7. Type of water supply: [ ]County/City XWell [ ]Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve?[ ]Yes ANO If yes,what type? EITHER A PLAT OR SITE PLAN PROPERTY INFORMATION REQUIRED: ***IMPORTANT***XYLA OF THE PROPERTY MUST BE SUBMITTED WITHAPPLICATION. Property Dimensions: &f-e_ebec, � Loi WRITE DIRECTIONS(fromiocksville)TO PROPERTY: Tax Office PIN: # v8� 1 - g� -�� 0�� N Oro-{-{- TU (� ��fJ�l✓(L Property Address: Road Name W-1 I City/Zip t NC ro► If in Subdivision provide information,as follows: Name: creebee� � Section: Lot#: &22 ?j This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of Ithe Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned s by �JOh n �er`PO I/y� to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE �'r'I SIGNATURE Revised DCHD(06-96) THIS AREA MAY $E USED FOR DRAWINC� JOUR SITE PLAN: i -LIgell Road S.R. 1414 . '°' W Cie'me:cY-tee-N.�.Yyhw.ry 0 C.n:iS]iCn N i � I e• � m -,� I _. !AC'ShC 3.Hunt etCl 1 0.3.190—606 2.4715 ACI 4715 4C. !2,000 AC. I 2.000C. I4a o ill 194• iy io v:� ilk j FCrCei 9- - Jonas F�k 7fnlce _49FMC k White .Jh 4.G. re,eDee - =4 Ellen Grubb (7(k)634 i22 C%L 208 OS 99s=99 meK. (910) 6 (910)r,9-5608 Pnger DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTIoN___L_LOT Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME it e DATE EVALUATED 02/021 A? PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE a�• Di4L' SUBDIVISION �"�'/��P r' /�C ROAD NAME �)y 0,//�O Water Supply: On-Site Well — Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L. 2— Slope Slo e% HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture groupC Consistence Structure Mineralogy -/ HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: PS EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable I FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD(01-90) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MENNENiieiii iiiiieiiiiiiiiiiiiiiiiii ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ '' ^ APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMI Davie County Health Department t' o x, Environmental Health Section FEB 6 1997 P.O.Box 848 Mocksville,NC 27028 (704)634-8760 to • ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS } ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. 1. Name to be Billed e p, Contact Person A �E ( cu L Mailing Address ^ V rl ey Home Phone 9 S�'3 a 7 �'a ` ,.z City/State/Zip o% 111 C o27a Business Phone a--t Y 2. Name on Permit/ATC if Different than Above ' Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: M""Site Evaluation ❑ Improvement Permit&ATC ❑ Both PP P .., L v?S 4. System to Serve: 3"'House Q-Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other q 5. If Residence: # People # Bedrooms # Bathroom . ❑ Dishwasher ❑ Garbage Disposal ❑ Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6.:` If Business/Other: Specify type *' # People # Sinks # Commodes # Showers #1 Urinals # Water Coolers y`h If Foodservice: #. Seats Estimated Water sage(gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City U'ell ❑ Community 8. Do you anticipate additi4s or expansions of the facility this system is intended to serve? Yes ❑ No : 3 Ir{ If yes,what by e? lj PROPERTY INFORMATION REQUIRED: ***IMPORTANT***A PLAT OF THE PROPERTY MUST BE i (, SUBMITTED WITH THIS APPLICATION. Property Dimensions: 9 y,-/o 7X�'Z/S 1[.31 X lQ WRITE DIRECTIONS(from 1 Mocksville)TO PROPERTY: s' Tax Office PIN: # ?S a 7 L o 0 o ! 9 7 1 7 r F/ 11,201 lytaik0 r U- Property Address: Road Name �'7 Sia- Am c•e L L / a ` 1 o CJ a (C City/Zip If in Subdivision provide information,as follows: Name: 6 e e A t'.Res 1 Section: . Lot #: 1 t This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge.I understand that any permit(s)issued hereafter :# are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed.I,also,understand that I am responsible for all charges incurred from this application.I,hereby,give consent to the Authorized iepresentative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in,Davie County i anowned by` f .S . l 1 u��SZ�'e TY r- d to conduct ll testing procedures �. as necessary to determine the site suitability. E DATE -�l—5- S `7 SIGNATURE d Revised DCHD(06-96)