The URL can be used to link to this page

Academy Place Lot 2 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section ' P.O.Boz 848/210 Hospital Street • Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account M 990002074 Tax PIN/EH M 5717-07-5213 Billed To: April Coble Subdivision Info: Academy Place Lot#2 Reference Name: Location/Address: Davie Academy Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 105x436x175 ATC Number: 3023 **NOTE**This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People_ #Bedrooms _ #Baths Dishwasher: Garbage Disposal: ❑ Washing Machine;, Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift .#Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply� LT Design Wastewater Flow(GPD) 4/2 Site: New Repair❑ System Specifications: Tank Size/Q0b GAL. Pump Tank GAL. Trench WidthRock Depth /o� Linear Ft,90d I Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S)IF 6"BELOW FINISHEDGRADE. ""NOTICE: Contact a representatiye ophe Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:3 n the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.**** F Environmental Health Specialist's Signature: > Date: /0— DCHD 05/99(Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT • Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990002074 Tax PIN/EH#: 5717-07-5213 Billed To: April Coble Subdivision Info: Academy Place Lot#2 Reference Name: Location/Address: Davie Academy Road-27028 Pro osed Facility: Residence Property Size: 105x436x175 ATC Number: 3023 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article I 1 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER ONSTRUCTION IS VALI FO A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: 142-/2 -A( T CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99(Revised) I III CATION FOR SITE EVALUATION/INIPROVENJENT PERBIIT&ATC u Davie County Health Department DECt1 Ellvironmenta/Health Section 1 E 1 O 2601 P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 I � ENVIRONMENTAL HEALTH (336)751-8760 DAVIE COUNTY ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS -ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed I CO lei Contact Person Mailing Address _IS I Aur k LLi I I ZJ . home Phone City/State/ZIP M O&-5 v, 11f' - NC a'1 oa 8 Business Phone ,3.36, 716-SI S5 2. Name on Permit/ATC if DDQifferen'tI than Above A pri I Cob Me - Mailing Address _ISI I�u�k ► tl In tl. City/State/zip oe&5yt 1/10 oda S 3. Application For: ❑ Site Evaluation Improvement Permit/ATC II Both 4. system to service: House ❑ Mobile Home ❑ Business n Industry I I Other S. If Residence: # People! # Bedrooms 3_ I) Bathrooms C — Dishwasher ❑ Garbage Disposal k Washing Machine LI Basement/Plumbing II Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water �Ussaage (gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City [> ell 11 Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? l_I Yes P-19-0 If yes,what type? ***IMPORTANT***CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMA'T'ION REQUESTED BELOW. Eithcr a PLAT or SITE PLAN MrUST RESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: �d X /56 X /S X witrrE DIRECTIONS(from Mock sville) to PROP ;RTY: I Tax once PIN: # 5T"ID2-Sd 13 AA &q W6+ +V Green h i I I Property Address: Road NamcI 0 A-Cadetriy Rd ria ht on bayie rtOAdern V_ City/zip_Mock-,w3le,, l cllc2g 8 �0 ") us+ 9,65-1 Grady If in a Subdivision provide information,as follows: Ln. .2 0 lbl 12CI51 (n dLan e, Name: AW8 My P16010 '� Section: Block: Lot: _ Date Property Flagged: This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permil(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also,understand that I ani responsible for all charges ineurred frunr this application. 1, hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie Count Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by I'�0(�e� Zreelo to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suit• bi ity. DATE IJ/(ah( SIGNATURC f . THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Da te(s): Client Notification Date: EHS: Account No. Revised DCHD(07/99) Invoice No. / �� 9 i . r �1 \nog•. , . a ' I y va � � r Q Sr-cilefavi c, CaclI Prny R� - ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MENNENMENNENiiiiiiMENNEN iMEMNONiiiiiiMENNEN ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■