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3089 Cornatzer Rd DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT • IMPROVEMENTS PERMIT AND CERTIFICATE OF COMPLETION *NOTE:Issued in Compliance With Article II of G.S.Chapter 130a Sanitary Sewage Systems Permit Number -7 c� r� Name i'J.Irf!" /�`� ./r,i, "_r; t. G�/ ; _4%�% Datef`c. N� 17 G 3 Location �e/ ---- Subdivision Name Lot No. Sec. or Block No. Lot Size ___ " --- — House Mobile Home _--- Business __ Industry No. Bedrooms 1 > --.No. Baths -- No, in Family Public Assembly Other Garbage Disposal YES Q NO p Specifications for System: Auto Dish Washer YES NO Auto Wash Ma^hine YES NO [� Type Water Supply 'This permit Void if sewage system described below is not installed within 5 years from date of issue. This permit is subject to revocation if site plans or the intended use change ATTENTION: YOUR SEPTIC SYSTEM CONTRACTOR MUST EE THIS PERMIT/LAYOUT BEFORE INSTALLING THIS SYSTEM. Improvements permit by *Contact a representative of the Davie County Health Department for final Inspection of this system between 8:30.9:30 A.M., 1:00-1:30 P.M. or 4:30-5:00 P.M.on day of completion.Telephone Number:704-634-5985.'?�'/40 ---- Final Installation Diagram: System Installed by �•- � C\ �\ .� a v 1001 00r Certificatev f Completi ._CJ• �_ Date 'The signing of this certificate shall indicate that the s tem descn � bove has'been installed in compliance with the standards set forth in the above regulation, but shall in 0 way be t2en as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. ?, c� , Vick 0 I APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENTS PERMI Davie County Health Department � ' Environmental Health Section P. O. Box 665 MAII 9 1995 Mocksville, NC 27028 ---------------- 1. Application/Permit Requested By mn Ic e M ourk ')d L)t/ e' 0n Mailing Address. 6r4 5 a Home Phone 9I g 9 D I V ��0 Business Phone 9�3 �1g 2. Name on Permit if Different than Above KD�P� t `� M'1 1Cee 3. Application for: ❑General Evaluation R'Septic Tank Installation Permit 4. System to Serve: ❑ House "obile Home ❑ Place of Public Assembly ❑ Business ❑ Industry ❑ Other ❑ Unknown 5. If house, mobile home: Subdivision Section Lot # ❑ Basement/Plumbing No. of People f ❑ Basement/No Plumbing No. of Bedrooms "ashing Machine No. of Bathrooms P-15-ishwasher Dwelling Dimensions LU X a' 2-6arbage Disposal 6. If business, industry, place of public assembly, other: Specify type No. of People Served No. of Sinks No. of Commodes No. of Urinals No. of Lavatories No. of Water Coolers No. of Showers Water Usage Figures 7. Type of water supply: L!IPublic ❑ Private ❑ Community 8. Property Dimensions Sewage Disposal Contractor ern -T -5PJyACe 9. Do you anticipate additions/expansion of the facility this sytem is intended to serve? ❑ Yes B'ITo If yes,what type? *NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvements Permits are subject to revocation, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989. Directions to Property: 3 1 1 0 QOr n a}z Jeff g V. — m 5 4A-c be6Jr, Lax -e, A�80 d-o n h *1C hcnP°�r ��I d J(9 'P/ This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, and I understand I am responsible for all charges incurred from this application. ` a,JC6, I(?9 DA E IGNATURE CONSENT FOR SITE EVALUATION TO BE DONE ON ABOVE DESCRIBED PROPERTY Fanddisposal ECK ONE: ❑ 1. 1 OWN the property. O 2. I DO NOT OWN the property. ked Box#2, the rest of this form MUST be completed by the owner or a person authorized by the owner: ve consent to the authorized representative of t e Davie County a Ith D artment to enter upon above described cated in Davie County and owned byt_rao all testing procedures as necessary to determine d site' suitability for a ground absorption se treatment al system. red�. ATE SIGNATURE DCHD(1193) ;r. DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation NAME 1// B)" DATE EVALUATED ADDRESS PROPERTY SIZE,/foT PROPOSED FACIILTY ,M�s'P LOCATION OF SITE Water Supply: On-Site Well _ Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 Landscape position 4 Slope Z — HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure MineralogX HORIZON II DEPTH s Texture group Consistence Structure S fAe S / Mineralogy /. /.' /• / HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION S S LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: EVALUATED BY: &.1Z LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: /V OTHER(S) PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty <.lay loam, SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR .Vu.ry friable FR-Friable FI-Finn VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure 3C--Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water' or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD(01-901 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Ne■■■■■■■■■■■eM■■e■■■■■ ■■N■■ ■ ■■■■■.■■■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■M■■■■Nue■■■■■■■■■■■._■■■■■.■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■M■■■.■M■■■■■■■.M■■■■MMe■■■e■.■■■■.■.■.■■■■■OMEN ■■■■■■■■■■■N■ ■■■■■..■■■■.■■■■■■■■■■M■M■■■■■M■ ■■■■.■■■.■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■.■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■.■■.■■■■.■■■,■■■_�■� ■i�.■■■■■ ■■ ■.■■■■■■■■.■■■■■M■■■■M■■■■■■■■■■■■.■■■■■ ON ■■■ ■ ■..■■■...■■■.■■.■■■■.■■■■■■.■■■■■■■■■.■■■■■■■■■■■ _■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■M■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■u■■■■■■ ■■■■■■.■■■MOM■.■■■ecce■eN■■■■■■■■■■■■■■■■■■u■■��■■■■■■H■■■■■■■■ ■■■■.■■NM■■■M■■■Mee■e■■MM■N■■■■�■■eee■■■■�■■■H■■■■■■■■■■■■■ ■■■ ................■■■e.■N■■■■■■■■M■■.■M■■■■■M.■■■ NONE.■■�.■....� ■■■■■■■■H■■■■■■■■■■■■■■e■■■■Mee■■■■■Mee■■■eN■■e ■o■■ ■Mee■■ N ::■�5:o::::: ■■■.■ME■■■■■■■.■■■.■■■■■■e■M■■■■ ■■M■NMe.■■ ■■N■ ■■ ■■■■e■■ ■■■�H.■■■■■■H■H■■■■■■■■■■■■■■■MENN ■■ ERVE■ON ■H■ H MEN■■EN ■NNE ■■■■■■.■■■e■eee■.■■■■Mee■■■■■■EN■ ■■■■■■ ■■■eee■■■■■■eee■■■■■■■■Ne■■Oe■Mee■■ ■■ ■■e■■■ ■■ ■■■■■■■■■� ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■MONO ■■■■ ■■■■■ ■■� ■■e■■■ ■■■■■■�ie■■■■■M■■■■■■�i N■■■E■■■■ ■ ■e■■u■■■■■E ■■■■■■■■..NM■■■■M■■■■H■1��■■■■■■M■■■■ ■ ■■M■■■MM■■ .........................►s .■■.■■■■■■ C ...�... ■■■■■■■■ ■■■■■■MMM■■MNMMM■■■■■■■■.�N■■.■■Mass .. ....MEMO MEN No MMMmMMMmMMMMKMEMmMM ONNEEME now so iiiiii■i�iiiPiiiiiiiiiii�=i■iiiiiiii =i ■ ■ ■■E■■■■M■■■■a■.H■HH■ a■.=.■■ ii . .■■. .� SOON ■■■■■Mon■ .■■■MHNN■■■ .■■ ■■■ ■■ ■■ ■H■■■ ■ ■■■■■■■■■_■.■■■■■H■■■�■■■■■■N■ ■■ N■ ■■■.■■ ■MMMMM■MMMMM■MMMMM■MMM..■EMOESEEMS H No NM■MMM� ■■■■■■■■■■■■■EN■■.■■■■.■■■■■■■■■■ ■■ ■ MEN= SOMEONE ■■■■.■■■■■■■■NN■■M■■■■�,■■■■■.■ ■ ■ SOMEONE■ENOMEN■M■■.00mN ■■m■■■■o■o■mI■■■■�■ �■ ■■MM■MMMMM ■OMMEH■ N■E■ oN ■M■onl.LEM._..__ a ■■■ENHEENNEEMENO MMMlMMMMMmMMMMMMM 0 MOOREMonsoon ■ mommoom loop moommmmmm EL'Ilro 11 MM mom On M C■■■■ . ■.mo ■■L■■■■ ■■N■ NONE INS MM ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■N■■■■�■■■ ■N■■H■ MEN Mee■■e■Oe■■■■O■■MN■■■eee■■Ee■■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■■E■■■■HM■■■ ■■.■■■■■■■■■M■■■■■■■■■.■■■■■■■E■■�■E_■� IMM MOMMEM■MEN NO mom ME MOM mmul ■■■■■■ ■D■■u■■■M■■■■E■ ■■■■■■■■■■ ■ ■■■ ■m■■NMEN swoon. ■osoN■o■i■■s■o■Co■■■■N■■ ■ . . ■H■M=■NMMM■MMM ■■■NN■ ■■ ■■Mee■ . ■■MMMMMMMMM■M■ ON ■E■ No ...■■■■■■■NNEME■ NONE■ No iMENEM■NE�iM■MM■MMMMMM . 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