3055 Cornatzer Rd (2) douin0j, L
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LOCATION %x_�=�a e OWNERA42 /ier � Q a m
PRIVY: SEPTIC TANK: ,( FHA CASE NUMBER
Type IP Material
wood concrete
Number Dimensions VA CASE NUMBER
New Volume D v
date
Type secondary
Repaired date treatment D e)
nitrification line filter trench
WATER SUPPLY:
No. of bedrooms .3 �33Se)+s4e1��
Source Permit Number Date _���� c�
If well, hype Approved Date Inc—=-/
(Bored) Approved by
(Drilled) Contractor or Plumber AIR '4�ce h dr-/C k
(Dug)
Address &C&s 4ZE!
Distance from nearest Remarks Z�cja4eSlcz%
pollution S S�-(,d ft. docks e Q Lue txo fiJ2//
, SEWAGE DISPOSAL RECORD
Form No. 473 (Rev. 9/68)
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