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554 Chinquapin Rd AUP RIZATION NO: 121.1 O DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION Permlftee's- _ P.O.Box 848-! Name: 62t7zVr14, Mocksville,NC 27028 a Subdivision Name: Phone#:704-634-8760 . . . Directions to property: Section:- Lot: AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION Tax Office PIN: a '�-.. Road Name: ► 1 t(GZ 1?l ip�: w **NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits.This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) f ��(' ✓ ter, .,� ***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED 1210 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT " .✓ �"" IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION Permite-91 -Y Name: � p � E Subdivision Name: Directions to property: Section: E%1PROVE1v1ENT YERMrr Tax Office PIN:#4"— . . Road Name: k i e`)�t? j it ip **NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the constriction or installation of a septic tank system or any wastewater system.An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the +` construction/installation of a system or the issuance of a building permit. (In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) r' ***NOTICE***THIS PERMIT IS SU91ECT TO REVOCATION IF SITE c � � a`� .f`r'/' ': PLANS OR THE INTENDED USE RANGE.YOUR WASTEWATER ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR NIST Tr PERMIT BEFORE INSTALLING THE SYS W.. RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE P9 #BEDROOMS— #BATHS o'? #OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL:Yes or No. COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLE/SHIFT #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No LOT SIZE /g G TYPE WATER SUPPLY AM11 DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) NEW SITE � REPAIR SITE` SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE_&_) GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH ra, LINEAR Fr. OTHER r� REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT EZ:J "CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30-9:30 A.M.OR 1:00-1:30 P.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS(704)634-8760. OPERATION PERMITLir I 177 h� AUTHORIZATION NO.-J� OPERATION PERMIT BY: DATE "THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 05/96(Revised) APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PE i Davie County Health Department Q �' Environmental Health Section P.O. Box 848 FEB — 6 Mocksville,NC 27028 (704) 634-8760 ENVIRONMENTAL HEALTH DAVIE COUNTY ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. 1. Name to be Billed rQ01 4/ � � Contact Person Mailing Address Home Phone City/State/Zip iyyV(A x l Business Phone bay - 3`I flr QA41pt rcwr!- 2. Name on Permit/ATC if Different than Above s° f Mailing Address 51a41V.,_ City/State/Zip 3. Application For: [ ]Site Eval;Zmobile . [ ]Improvement Permit&ATC [nth 4. System to Serve: [ ]House Home [ ]Business [ ]Industry [ ] Other 5. If Residence: #People 3 #Bedrooms #Bathrooms 2 [;]'Dishwasher[ ]Garbage Disposal [Washing Machine [ ]Basement/Plumbing [ ]Basement/No Plumbing 6. If Business/Other:Specify type #People #Sinks #Commodes #Showers #Urinals #Water Coolers If Foodservice:#Seats Estimated Water Usage(gallons per day) 7. Type of water supply: [ ]County/City [Well Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve?[ ]Yes ["J N If yes,what type? EITHER A PLAT OR SITE PLAN PROPERTY INFORMATION REQUIRED:***IMPORTANT**SCAT OF THE PROPERTY MUST BE //LL SUBMITTED WITH THIS APPLICATION. Property Dimensions: WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)TO PROPERTY: Tax Office PIN: # $S 1'3 - S b _ 57L L* (,01 Property Address: Road ame I'i k h 1�–+ a'` CAl City/Zip F Abr. Ls 0/ Ye //vrG o2 :P: Oki( r N0-1.P C-4 ' s rcc, QA' , ha If in Subdivision provide information,as follows: Cu✓t — e �L�,�i 1 I �e Ci �o(.tse Name: �Q� avhaloi e frye Q OC4(de Section: Lot#• ' u This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Rep sentative of the vie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by "�c to conduct all testi pr edu�r,s,asJn'e—cessary to determine the site suitability. DATE SIGNATURE NV �"""�`� _ Revised DCHD(06-96) THIS '.'' S(A J BE USED FOR bRAW I NZ JOC/R'-SITE-1'L N: 1 G�o� o L 00" DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION LOT Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME DATE EVALUATED PROPOSED FACILITY „"nl TT PROPERTY SIZE '7 SUBDIVISION ROAD NAME Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring ✓ Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position ,I— ,G Slo e% -� HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH (� Texture group Consistence Structure S j MineralogyY.: HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE 3 SITE CLASSIFICATION: l�'� EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: J OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable I FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD(01-90) ■■■■■■■■n■■■■nn■■e■■■■■■■r■■■■■■�■■■■t■■■■■rr■■■eee■■■ecce■■■■■e■ ■■■■■■eetes■■t■ert■■tte■■nt■ete■ ■■t■■■tee■■■■■■■■rte■■■nrt■■nre■ ■e■■■■■re■■■■■■■■e■■■■■■eee■■■■■■■e■■■nnee■one■■■nee■■■ecce■■■r■■■ ■■■■■■■■■n■■■■■■■■■nn■■■t■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■ennn■■■■reetn■n■■roomnn■■■■■■■■t■■nn■■■■■■■■t■■■■■■■■■■■■■t■ ■■■■■■■nn■■■■■■■nn■■■■■o■nn■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■s■■■■■■■■■Wren■■t■ ■t■■■■rer■t■■■nee■■■eee■■■■■■■■■■■■■tt■■n■■e■■■rte■■■n■■■■■■re■■■■ ■r■ennt■■■e■e■■■■eee■e■st■■■tet■ ■■■■nr■■e■■■■■■tt■■■r■et■■■e■■■■ ■■rttt■■■■■■■■tt■rn■■■tees■■■■■■■e■■■■r■■■n■■r■■■ten■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■nn■■■■■■■nn■■■■commnnn■■■n■■■■■■■nnrr■■one■■■nee■■■n■■■■■■ ■cert■■■tt■■atttte■■■cert■■■t■■■■■■■rte■■■■■■■thee■■■nee■■■■tttt■ ■tee■■■■■tees■■■■■reee■■■■t■tte■■■tees■■tree■■■tem■tee■■■■tt■■t■■■ ■n■ree■■■■■■tee■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■nr■n■■■r■■■nr■■■■■r■■■■nr■■■■■ ■■tett■■■■■■■■rt■■■eee■■t■■■tee■ ■■r■r■■ee■ttt■■rte■■■■tt■■■tee■■ ■■■■■■■e■■■■reeeet■■e■tee■t■■■■te■■■■ate■rte■■■■tees■■ere■■■e■■■■■ ■■■■■rte■■■■■■■■en■■■■■■e■■n■■■n■■■■■n■■■n■■r■n■■■o■■■■■■■■■■■■■■■ 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