860 Country Ln AUTHORIZ, TION NO: Q 6 5 2 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION
Permitte ' / P.O.Box 848
Name: i�GZh2 -- 915 Mocksville,NC 27028 Subdivision Name:
Phone#:704-634-8760
Directions to property: �:: Tr Section: Lot:
AUTHORIZATION FOR �',��[}
WASTEWATER Tax Office PIN: �� - a
SYSTEM CONSTRUCTION q&O ��•tt
Road Name:Cov-, ,Zip: Au
F
**NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permits.This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.
(In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
d 1Gy 7(/t- y:•xi;' S1 a•). e1 7 7 IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED -
RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE #BEDROOMS #BATHS -�I _#OCCUPANTS _GARBAGE DISPOSAL:Yes or No 1
COMMERCIAL SPECIFICATION:FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLE/SHIFT #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No
c i
LOT SIZE TYPE WATER SUPPLY eO DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) NEW SITE k� REPAIR SITE
SYSTEM SPECIFICATIONS:TANK SIZE 6D GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH i��• ROCK DEPTH.,/= _LINEAR FT.S;e-)
OTHER
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS:
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT
E=
F
*•CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM
BETWEEN 8:30-9:30 A.M.OR 1:00-1:30 P.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS(704)6348760.
OPERATION PERMITG
�S SYSTEM INSTALLED BY: s 'eAm&-- u h h
J-01
o,
sa.
sa
r
3 Gam. (1"pd- Sf��
1
AUTHORIZATION NO. O G 3 i OPERATION PERMIT BY. s^' v' DATE:
**THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
DCHD 03/96(Revised)
f ",t'ls'e '}, Z yr ii, LY'.{t rii.��. +w zk,.fi � 4�y^. r ti..+;;;:r ' t �-r max;•• � t i �' .s``.�4t a it 9 t-�:t" 'z�-r.'rg`•P�ti l;t=_. �V "V^ `s
'uu'i ti4 M.:aY t,1 ,r'z"' Y' '1' 'is `"r' ~`.M ro. � "F`�y[ r Ya`+. ,�', r„,� �� �"{•Y t_ i k.
AUTHORI� TION NO: Q 6 5 Z DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT 3 3 D
a Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION
Permittees ` P.O.Box,848
Name: � K�j-(1 �, � Mocksville,'NC 27028 Subdivision Name:
Phone,#:704-634=8760
Directions to property: Section: Lot:
AUTHORIZATION FOR ,.,,_� ��
WASTEWATER Tax Office PIN:#dj�f��
SYSTEM CONSTRUCTION a
OC of 6A
;Road Name•. 6U ,Zip: 7
**NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permits.This Fonn/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
-Office when applying for Building Permits.
(In compliance.with Article.1 l of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)-
***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
• '�` cs1 IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS."
ENVIRONMENTAL HEALIfff SPECIALISTDATE ISSUED
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
PROPERTY INFORMATION
IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS
.—Perfnitt
-A
�'Narn Subdivision Name:
e:
S&c-tion: Lot;--
Directionstoproperty:-
IMPROVEMENT
PERMIT'
Tax Office PIN:#
'Ak�L-h�zip:
Road Name:_c 6\%
**NOTE** Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system.An
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCnON must be obtained from this Dep.�rtment prior to the
constructionrinstallation of a system or the issuance of a building permit.
(In jompliance with Article I I of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 SewageTreatment and Disposal Systems)
***NOTICE***THIS]PERMr1r IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE
PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE.YOUR WASTEWATER
L __Z
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERNM BEFORE
INSTALLING TIIE SYSTEM.
RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE #BEDROOMS ? #BATHS_,5—#OCCUPANT§..—Z. GARBAGE DISPOSAL:Yes orNo
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLE/SHIFT #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No
LOT SIZE T YPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) NEW sITE-L—,--' REPAIR SITE
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE &P.LGAL. PUMP TANK—GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH LINEAR Fr.
OTHER
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS:
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT
E::7
F
"CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM
BETWEEN 8:30-9:30 A.M.OR 1:00-1:30 P.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS(704)634-8760.
OPERATION PERMIT w,,A..'IL4 V%kA
SYSTEM INSTALLED BY:
"VI 1""
/Ve
AUTHORIZATION NO. OPERATION PERMIT BY: DATE:
"THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE I I OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT TEE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
DCHD 05/96(Revised)
Aq
APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT S IE a v M
• Davie County Health Department
1 r Environmental Health Section JAN 1 3 199TY d,� R O.Box 848
-col fMocksville,NC 27028
(704)634-8760
****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS �p!n �'30fpr7
ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. /4' 'fn v5 P
1. Name to be BilledWil/ M ' `l�`(� /'1�l "' Contact Person e1147S-
Mailing Address � _a' 1 �d� G��` Home Phone
City/State/Zip �'7i�� ,�/�fl�l f��i �- �C (� Business Phona�7 �v3 ��� A X9/,,0
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
3. Application For: Site Evaluation ❑ Improvement Permit&ATC Both
4. System to Serve: $(, House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
42
5. If Residence: # People # Bedrooms 3 # Bathrooms
Dishwasher ❑ Garbage Disposal Washing Machine ❑ Basement/Plumbing J0 Basement/No Plumbing
6. If Business/Other: Specify type # People # Sinks
# Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers
If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage(gallons per day)
7. Type of water supply: Jal.County/City ❑ Well ❑ Community
8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes )Rr No
If yes,what type?
PROPERTY INFORMATION REQUIRED: ***IMPORTANT***A PLAT OF THE PROPERTY MUST BE
SUBMITTED WITH THIS APPLICATION.
Property Dimensions: �U / -� U / ����0� 1 WRITE DIRECTIONS(from
�^ 7 1 Mocksville)TO PROPERTY:
Tax Office PIN: #
Property Address: Road Name
L- Z L ✓ter"
City/zip
✓2G 111.�'�
If in Subdivision provide information,as follows: 1
1
Name:
Section: Lot #• 1
ll /
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge.I understand that any permit(s)issued hereafter
are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is
falsified or changed.I,also,understand that I am responsible for all charges incurred from this application.I,hereby,give consent to
the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County
and owned by J? ;S ������✓� �� c�hP �l/ s to conduct all testing procedures
as necessary to determine the site suitability.
DATE J )� SIGNATURE
Revised DCHD(06-96)
3 _ (12.73AG) �
� N w
3 7. 1 Ac. N 36 r62
'
3 7.0 2 Ac o 28
rn ro 3. 5Ac . (4.24 Ac) '
co 4
o 462 U 27 3
011 (39 AC.) M ,
a 3. 5Ac .
5
N 26 N
�S
cn
m 26.2 7A c. n 3.
(.48 Ad 2.0 3�
r:. U
107. 8? 407.5 2 \� .23 Ac.
100
�f.01LO
N
s �6 X2:5^ a OD �,� 495
NO r`'( �
40 o
29.02 Ac. 1023SE
A 37.01 . >
4.45 Ac. r. ° SJ w I
C' V,r W
' a� �• G6 C\f
9 F r
A�)� a w' +.7t) A-.
3k M+ r
6 7 39 Ac.
180.63 1g6 40Q 8 8
39.01 1382.6
1.4r,
Ari
>e
a�
rk
43
4.5 7AG�
o 4 6 0
LO 0
- 45_ 50.67ac.
r
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
`= Environmental Health Section SECTION LOT
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAME „� � /// DATE EVALUATED �` /4
PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE _/�C
SUBDIVISION ROAD NAMEyfi���7r
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Sloe%
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH y
Texture group
Consistence i
Structure /
Mineralogyt,
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: / EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: S OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic . P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralogy
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD(O1-90)
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiir■iiiiiiiii::��■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
EMMONSiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiMENNENiiiiiiMENNEN
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
r