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164 Dyson Rd 4X� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT 1 r r IMPROVEMENTS PERMIT AND CERTIFICATE OF COMPLETION *NOTE:' ssued in Compliance With Article I I of G.S.Chapter 130a Sanitary Sewage Systems Permit Number Name /2',L! 112,'1 1- / k'c �3", '1 %r/,�., , Date ;-��,_� R NG 68,71 Location 'i'f'' ; ff,�'�7 r /r! "�P k/u.�'� e��1sa�i�itf /��'Y��G',� /r't 1` Subdivision Name Lot No. Sec. or Block No. Lot Size `�``� House Mobile Home _�'� Business Speculation ti No. Bedrooms No. Baths � No. in Family _.. Garbage Disposal YES ❑ NO p'' Specifications fo. System: Auto Dish Washer YES 2f' NO ❑ Auto Wash Ma^hine YES 2r NO .❑ Type Water Supply �� *This permit Void if sewage system described below is not installed within 5 years from date of issue. This permit is subject to revocation if site plans or the intended use change. 1 r� !i i �jVi it �C�Sr i r y . p: i p � T Improvements permit by -- *,Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30- 9:30 A.M. or 1:00-1:30 P.M. on day of completioril Telephone! Number 704-634-5985. Final Installation Diagram: System Installed by 'E {1 f VVI Certificate of Completion ts'`�J��. Date - 0 2- "'fhe signing of this certificate.shall indicate that the system described above has been installed in compliance with the standards set forth in the above regulation, but shall in NO way be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. APPLICATION FOR SITE EVALUA ON/IMPROVEM S PER IT Davie County Health De JUL 2 O l� Environmental Health Section Z P.O. Box 665 Mocksville, NC 27028 DA COUNTY HEALTH DEPT. 1. Application/Permit Requested By CL,5 culn e n Q re— Mailing Addressn AlC_ of LQ3 y Home Phone 5J �e' ��0 1 I Business Phone 2. Name on Permit if Different than Above 5a-AA-d. Q–S O 6OUe-- 3. Application/Permit for: ❑ General Evaluation Vf rSeptic Tank Installation 4. System to Serve: ❑ House R obile Home ❑ Place of Public Assembly ❑ Business ❑ Industry ❑ Other ❑ Unknown 5. If house, mobile home: Subdivision Section Lot# ❑ Basement/Plumbing No. of People ❑ Basement/No Plumbing No. of Bedrooms 6 ❑ Washing Machine No. of Bathrooms ❑ Dishwasher Dwelling Dimensions ❑ Garbage Disposal 6. If business, industry, place of public assembly, other: Specify type No. of People Served No. of Sinks No. of Commodes No. of Urinals No. of Lavatories No. of Water Coolers No. of Showers Water Usage Figures 7. Type of water supply: z-❑ Public ®'Private ❑ Community 8. Property Dimensions J a-elps Sewage Disposal Contractor ��►my Vis 9. Do you anticipate additions/expansion of the facility this sytem is intended to serve? !d'Ye��s ❑ No If yes, what type?T 6 U S�i 'NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvements Permits are subject to revocation, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989. Directions to Property: -From M0 C-K5U) l`C= ) "f"0J�e 6q w s-f- 46 he CAB ld Rd , rhe S h e PF►e ld gd i Ccs ti ffQkc-a Rd, rn r, h f , i o-14, (Du, son _ i fs+ d r; y On l PSf -�o med San/- &9 ia/i on 16 (z T`7 . This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge,and I understand I am responsible for all charges incurred from thisap lication. - - g� 2" DATE SIGNATURE CONSENT FOR SITE EVALUATION TO BE DONE ON ABOVE DESCRIBED PROPERTY Fanddisposal ECK ONE: 1. 1 OWN the property. ❑ 2. 1 DO NOT OWN the property. ked Box #2, the rest of this IMUST be completed by the owner or a person authorized by the owner: ve consent to the authorized representative of th Davi County H�epartment to enter upon above described cated in Davie County and owned by all testing procedures as necessary to determine said site's suitability for a ground absorption sewage treatment system. , DATE SIGNATURE DCHD(12-90) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation NAME _ _26L& DATE EVALUATED o�Q� ADDRESS PROPERTY SIZE :3�e PROPOSED FACIILTY 0 LOCATION OF SITE r." 0_0 Water Supply: On-Site Well !/ CommunityPublic Evaluation By: Auger Boring 1/ Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 Landscape position L L 1 Slope Z HORIZON I DEPTH z/.0, Texture groupSL L S'C. Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure _rl� ,e Mineralogy , - -- / HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE , SITE CLASSIFICATION: EVALUATED BY: �Wep�// LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: - OTHER(S) PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular block SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon- Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water, or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD(01-901 ■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■�■■■■e■e■e■■eee■■ee■■ee■ee■e■e■■■ ■■■■■■■■■■■eeeee■■■■■ecec■ce■eee■■■■e■ceee■■■e■cee■esee■■c■eeeec■■ ■■■■■■■■■■eeeeee■■■■■e■i■■ecce■■■■■■eceee■eeee■■eeee■eee■■■■ecce■■ ■■■■■■■■■■■c■■■c■■■■■■es■■■■■■■■■■ecce■■■■c■■■ecce■■■ese■■■■ecce■■ ■■■■■e■■■■■■■e■■■■■ee■wee■■■■■■■■■■i■ee■■■■ee■■■■ee■■c■■■ceeee■■■ ■■■■■■■■■■i■■■wc■w■i■■■■■■■ee■■■ ■■■e■e■wee■■■■■eeeees■■■ee■■e■■■ ■■■■■■■■■e■■eee■■■■ecce■■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■e■■■weee■■■■■■ee■e■■■■ce■■ee■eeeee■■■ee■■ese■■ee■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■e■e■■■■■eee■■ee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■s■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ecce■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■e■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eeeeeeeeeee■■■ecce■■■■■eee■■■■■eee■■■ee■■ee■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■e■eeeeeece■■■■■ce■ceeeeeeee■ ■■■eeeee■■■ee■e■■■eee■■ee■eeeee■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■e�i■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■i■■■■■ ■■■ee■e■■■■■■■■■e■■■■■■a■■■■■ee■ee■■■■e■■eeeeeeee■■eeee■e■■ee■■■■■ ■■■■■■■■e■■ecce■■■e■■ecec■■■ece■■eeee■e■■■ecc��■e■ ■■ee■eeeec■we■ ■■■■ce■eeeeeeeee■■e■■ce■e■se■■■■■■=■■�■eeeeeer��a■eeeee■■■■■■■■■■■■� ■■■■■■■■■■■■■■■■■■eeeeee■■■■■ecce■ ■■�■■■■■■a■�■■■■■■■e■■e■■e■■■■■ ■■■■■■e■■eee■■■■e■■■■■■■■■e■■e■■■■■eeeeee■■■■i�leeee■■■■■eee■■■ ■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ee■■eeeee■■eeeeeee■■eee■eeeeewe■e■■■ee■eee■=■■■ ■■eeecee■■c■eeeeee■■■eee■■■■■■■■ ■■ee■c■■eeeeeee■■e■■■ee■■eeee■■■ ■e■■■e■eee■ce■■ecce■■■■■■■■e■■ems■■■■■■■eee■■■■�■■ecce■■ce■ecce■■ ■ ■■■■■■■■■■ecce■■■■■■■■e■■■■■■■r�i■■■■■■eeeee■■■��■■eeee■■e■■■eeee■e■ ■ee■eee■e��e■■e■■ee■■e■■eee■■e■■�■■e_===c:�eeeeeeeee■■■■■■■■■■■■■ ■■■■e■ee■■■■■■■■■■eee■eeee■ee■■■ ■�■■e■eeee�te■■■■■■■■e■■ecce■■■■e■ ■e■e■e■■■■■ee■■■e■e■eee■■■■■■eeeeee■ee■e■■■■ee■eeeeeeeeee ■■■■■ee■ ■■■e■■eeeee■eeeeeeeee■eee■eeeeee■■■■eee■w•eeceee■■■■■■■■e�■■■■ee■■ ■eeeeeeeee■eee■eeeee■■e,eeeeeeeee■•��:: ee■ee�■e■■■■■■■■■e■eeeee■■■ ■eeeeee■■■■■■■■■■■■■■■■i�■■■■■■■■e■■■ee■■■e■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■�■��■■■eeeeeeeeee■■■e■ee■■■■■■■■■■■■■eeeeeeee■ iiiiiiiiii MAI MEiiiiiiiisiMEMNON iiiiieiiiiii ■ee■eeee■■■■ee■■■e■ee■e�t■■eee■e■■eeeeee■■■■■■■■■■■■■■e■■eeeeeeeee■ ■■■■■■e■e■eee■■ee■eeeee�'ecce■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■H■■■■■■■■■■■■■■ ■■■ecce■■■ee■eee■eeeeee■ecce■■■■■■e■e■■■■e■■■■■ee■e ■eeeeeee■eee■■ ■■■■■■■■■■■■eeeee■■■■■e■e■eeeee■■■ee■■e■■eeeeee■■ ■�■■■■■■■■■■■■■■ ■e■■■■e■ee■■■■■■■eeew■>•■■■eee■eel�imom e=■■ew■eeeeceeeeeeee■■ee=e■■■ ■■■■■eeee■e■■eee■■ecce.■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■a■■■■■■■e■ee ■■■■ ■■■eee■■ecce■■eeeeeeee■■e■■■eeeeeeeeeeee■eeee■ ■■ ■■■■■■■ ■■■■■■e■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ =iiiiiiiiiiiiiii= ■■■■e■■eeeeeeeeee■■eee■■■■eeeeee�eeeeee■■e■eeee ■e■ee■■■eee■■■■■■ ■■■■►�ee■eeeeeeeeeeeee■��,■■■■■■■■ ■eeeee■ee■eeeeeeeeeeeeeee■■eee■■ ■eee \eee■■■■■Hee■■■■1�1■■eee■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■ ■■■■■■\\m■■■ ■■ ■■eeeee\■eee■eeeeeeeeel!��leeeeee■■■eeeeeee■■■■eeeeeeee■eeeeeeeeeee■■ ■■eeeee!\■■■■■■e■■■■■■li��le■eeeeeee■■e■■■■eee ■ee■eeeeeeeeee■ee ■e■ ■ecce■■■\\eeeee■■■■■■■el!1�1■eeeee■eeeeee■■■eeeeeeeeeeee■■ecce■ ■c■■ ■eeeee■■■\■■■■■■■■e■■eltt�l■■eeeee■ ■■■■■■■eeeeeeeeee■eeeeeeeeeee■■■ ■■■■■■■■■epee■■■■■■■■el��leee■■■■eeeeee■eeeeee■e■■e■■■e■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■eee■C\■■■eew■■■■I��ieeee■■■eeeeee■e■■■e■e■■e■e■e■eeeeweweeee■ ■■ecce■■■eee\e■■■■e■■er��'■eee■■eeeeee■■e■ecce■ecce■■■■■■■■■■■■■ee■■ ■c■■■■■ee■eee►\■e■■e■■I��ee■■■eee■■■■eeeee■e■ee■■■■■eeeeeeeeeee■■■■ ■■■eee■■■eeeeee►�\ee■■I�■■eee��■■��ee■■eeHee■■■■■ ■e■■ecce■eeeeeeeee:��_eco=�� :��....��..........�c�::_eeeeee■■e■ ■■eeeeeee■■■■eeeeeeee■■■■eee■eee�■■■■■■■■■eeeeeeee■■■■■e■■eeeeee■ ■eecee■e■■■■eee■e■■ee■■ee■■■■e■■ ■■eeee■e■■■eeeeeeeeeee■■ee■■eee■ ■eeeeeeeee■■ee■■■■c■■e■■e■ecce■■■■■■■eeeeee■e■■■■■e■eee■■Heeeeee■ ■eeeeeee■■■■eee■■■■■■■■e■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■e■■e■■■ ■■e■e■ee■ee■■ee■s■eei■ee■■■eee■ecce■eeeee■■■■■eeee■■e■■ee■■ecce■■■ ■■■■■■■e■e■■ee■■■■■■■■■■■e■■eee■■■■■■■■■■s■eeee■■■■■ee■■■ee■■■■■■■ ■■■■■■■e■■■e■ie■■■■■■■■■■■ii■■■■�■■e■■eee■■■■ecce■eee■■■ee■■■eee■ ■■eee■■■e■■eee■e■eee■ee■■■■eee■■ ■a■se■■■e■c■■e■■eeee■e■eee■eee■■ ■■■■■w■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ie■■■■■■■■■■c■■eeeeeee■■■■■