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495 Griffith Rd (2) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT IMPROVEMENTS PERMIT AND .CERTIFICATE OF COMPLETION -A.NOTE:Issued in Compliance With Article I I of G.S.Chapt a Sanitary Sewage Systems r 'Permit Number !. .� _ Name . .• , ,. ; r,4 /,� ,.a{, a e -...f', � NO Location � � � r �� ,r �r Subdivision Name Lot No. Sec. or Block No. Lot Size �'� %/'� � HouseX%) Mobile Hors/) - Business Speculation No. Bedrooms "! No. Baths No. in Family __ Garbage Disposal YES ❑ NO Specifications for System: Auto Dish Washer YES ❑ NO Auto Wash Ma^hive YES ❑ NO Type Water Supply `This,permit Void if sewage system described below is not installed within 5 years from date of issue. Thispermit is subjecx-o revocation if safe.plaas or the intended use change. 4-7 Improvements permit by "Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30- 9:30 A.M. or 1:00-1:30 P.M. on day of completion. Telephone Number 704-634-5985. Final Installation Diagram: System Installed by Certificate of Completion { Dated .The signing of this certificate shall indicate that the system described above has been installed in compliance with the standards set forth in the above regulation, but shall in NO way be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation NAME DATE EVALUATED ADDRESS PROPERTY SIZE �3 �C PROPOSED FACIILTY LOCATION OF SITE Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: AugerBoring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 Landscape position Sloe % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH v y L V Texture group t e Consistence J Structure r Mineralogy HORIZON III DEPTH ` Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS . RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATEI Ll L / SITE CLASSIFICATION: EVALUATED BY: -z LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: , 7` OTHER(S) PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam, SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR"-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralojzy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water' or inches from land surface to soil colors with chroina 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD(01-901 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■.■■■■ecce■■M■M■■■■■ee■■MO■■s.s�■■■■.■■■MMMMO■MNNMMNMMNMMNMMOMM■ ■■■■■■■■■O■■O■■■■■O■■MOs■■■MM.■■OO=■.■.■■■■■■■..■.■■■■■■■■■■■.■■■■ ■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■�■■■■■■■■■.eeee■e.■■■■.■■eN■■ ■■■ ...■...........■...........■■...................■............... . ■■.■.■■■.■■._■•■■■■e■■■■eG/i■■■■■ .ecce■■■■■■.e.■/■:-.caeee■ec..��■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■/■■■■■■■■■■e■■//■■■■■eee■■/■■■■■■moi■■■■■ ■■■M■NM.M■■M■■■N■■MMM■M■NN■■MN■M■■■■OM.N■■MNMN■■■■■■■■■■■■■r�NeeN■■ MEMNONMEMEMEi EENUM iiii�:i■iiii�iiiiii� iiiii ■..■■...■■■■.■■■O■■O■.M.M■w■■ire■r�M■MMOM.■■MMMe■N■■MM■■MMNe■■.■■■■ ■■■■....a■■■■■O■■■■■■■■■M■■e■■■■■■■■■.M■■OO■.■MO■M■■�s■eEe■NO■O■■OO ■.■.■■e■■.■■■■.O■■.■■■■.■■■e■■Mee■■■■..OM■M.■OMMM .. ��M. ■■■e■eM ■■■■■■■OO■■.NOON■N.■..■.■M■e■■■.■MO■.■■ew■■■■■■.w►■a■O■eOM■..■�OM■■ ■■eee•�-■■e■■■.■■■■■■■■■e■■.■■■■■eMMOs■OM■e■MMO�E ■MNO■NO ■.■■■■.■ ■.■■■■e■OOO■e■■OM■e■■■E■■eN■■■■■�.■■■■■MMM■.weN=Me■■■■NM■e■■Nee■■ EMEMMEM MEN NNE EMEMMMEMEMMEMEM ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■■ MEN ■eee■■■■.■■■■■■■■■.eee.■..■■!�=���/■■■■11■■■■■■.■e■■■■■.■e■■■e■■■■.. ■eee■■.■■■■■■■■■■■■■■■/■■■■Mer/iii■e■a■■!>e■■.ee.■.■■■.■■■e■■■e■.■■■■ ■■■.e■■■■■■■.eee■■■■ ■■■EO..■==="Oe•�®w■■■■■■e■■■■■■■.ee■.■■e■■■/■■ ■■■■■MENOM■ENNOMENEEMENN■EME■ENUM■OMEN ./■e■■a/■e■e/■■e■■ ■..■■■■■■■.■.■MME■■■■M■■■■ ■■■■■■■■/■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■e ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENTS PERMIT Davie County Health Department �•�� �/ Environmental Health Section J P. 0. Box 665 Mockaville, NC 27028 1 . Application/Permit Requested By 2. 8,dd _ Mailing Address (n ( )EY- �n �i ( 1 �'l�P. Z . -�7e) Home Phone g��^<!� /1 Business Phone �(n 5 �� �Fo 2. Name on Permit if Different than Above 3. Property Owner if Different than Above 4. Application/Permit For: 0 General Evaluation YS/Tank Installation S. System to Serve: House J obile Home 0 Business Industry Other 0 Unknown 6. If house, mobile home: Subdivision Sec. Lot# No. of People Dwelling Dimensions No. of Bedrooms - Basement/Plumbing No. of Bathrooms 4. Basement/No Plumbing 0 Washing Machine 0 Dishwasher 0 Garbage Disposai 7. If business, industry, other: Specify type No. of People Served No. of Sinks No. of Commodes — F/Le- WT3tye No. of Urinals No. of Lavatories No. of Water Coolers No. of Showers 8. Type of water supply: 0 Public ;(� Private Community 9. Property Dimensions �"� 10. Sewage Disposal Contractor 11 . Do you anticipate additions/expansions of the facility this system is intended to serve? 0 Yes rVNo If yes, what type? *NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvements Permits are subject to revocation, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989. This is to certify that the information provided is correct to trice best of my knowledge, and I understand I am responsible for all charges incurred from this applicat n. Date Signature 5 tY D l ac` Directions to Property : ti DCHD (10-89)