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843 Howardtown Rd DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990000900 Tax PIN/EH#: 5860-62-6080 Billed To: Michael Patton Subdivision Info: Reference Name: Michael Patton Location/Address: Howardtown Road-27006 Proposed Facility: Residence Property Size: 1.53 Acre ATC Number: 2283 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWACONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: 4 Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. �X4�D , � 17 Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: in7� Date: DCHD 05/99(Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account M 990000900 Tax PIN/EH M 5860-62-6080 Billed To: Michael Patton Subdivision Info: Reference Name: Michael Patton Location/Address: Howardtown Road-27006 Proposed Facility: Residence Property Size: 1.53 Acre **NOT)E*This Improve8ment/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type A #People &�,— #Bedrooms #Baths T Dishwasher: 0"" Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:Or— Basement w/Plumbing: C?" Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply (Ila Design Wastewater Flow(GPD) a Site: New Repair❑ System Specifications: Tank Size�-7S�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width Rock Depth Linear Ft.14 6 Other: !� � Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6 K BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.**** Ibrv� Environmental Health Specialist's Signature: Date: �Z 66 DCHD 05/99(Revised) APPLICATION FOR SITE EVAUTATION/IMPROVEMENT PERMIT a AT JJ Davie County Health Departmentffici 19 ` Fnaoftnmenta/HMIM SeWan P.O. Box 848/210 Hospital Street Moekaville, NC 27028 ENVIRONMENTAL HEALTH �e (336)751-8760 - DAVIE COUNTY ***ZWCRVMV** THIS APPLICATION CANNOT HO PR=SMW UNLZSS ALL THE REQUIRED INr MWICH 18 PROVIDED. Refer to the IN10r*%TI0N BULLETIN for instructions. 1. flame to be allied Wl,'a 6 T o o Contact Person M,c 4 R C 6 P 7,7'O N WilingAddress 8aS 9.D- soma Phone ROS- 7900 - 10i< city/state/siP 8Q 1/A WC G.4 t�,C. a -7aa ce awi"sa Phone 3419-- 41 / Z. Mame on Permit/ATC it Different than Above Nailing Address sip 3. Application For: %R Site Evaluation 1IImprovement Permit/ATC 0 Both s. system to services _W/Rouse 0 Mobile Homs O Business 0 Industry 0 Other S. �If Residence: f People _ e f Bedrooms a Bathrooms _,1_ B'Dishwasher 0 garbage Disposal `/lashing Naobine �9asement/plvabiag 0 saseaant/No Plumbing 6. if Business/Industry/others specify type # People # sinks # commodes # shower• # urinals # Water Coolers Ir rOODSERVICE: # Seats Estimated Nater Usage tgallons par day) 7. Type of water supply: V County/City 0 Well. 1] Commual.ty 9. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to nerve? 0 Yes WO< If yes,what type? ***IMPORTANT***CLIENTS MUST CIUMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUSTIESUBAHIM by the client with THIS APPLICATION. !.b,Jftc Property Dimensions: X304 9,ao X o?Oa�, 90 WR1TE DIRECnONS(from Mockaville)to PROPERTY: Tax Office FIN: # -9(eo -ton- foo So morc Of-,p, -l-1',cy Ti'Q(<-1-- Property Address: Road Name �10&'"Cjzooav,J 40 600 5;a,J T4Ks1 431'-k au City/Zip Q7rroll`l•'tcr 9J. go )1.4 th,Ie f 4KAl Lk-C If in a Subdivision provide Information,as follows: o� ow a��10..,J R.J. Go 'Ji o OAI c Name: 'T"o o JA FA em - l,,-sc psJJL6*4r q,0 ACk%T-TA 14. grA&%t( Dr4 ht. P4$T 94JOAlS /0-r opt Lcf?r Section: Block: lot: Date Property Flagged: -W This is to certify that the intbrmation provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(:) Issued hereafter are subject to suspension or revocation,If the site plans or intended use change,or If the information submitted In this application Is falsified or changed 1,also,understand that I ani rtspossible for all charges Incurredfrom this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie Cowgty Health Department to enter upon above described property located In Davie County and owned by At-t- eraDer,4&S to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE 1 a-/C - SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revolt Charge R 2 ` Date(s): Client Notiftcatioa Date: ERS: ENVIRONMENTAL HEALTH DAVIE COUNTY Account No. A4 Revised Revised DCHD(07/99) Invoice No. S 31°10'55"E 2" EIP Ger! F�°,G` Tie line 3.93' bb, °�� `G / Per data from Ston Tie line °°` / Job No. S2097, IRS to 2" EIP 1 i OO i i Tax Lo Tax Ma �ccci O�vc 00 Sue B. OB 196 0 °c 23039"1 1/2" EIR m N S190E o 0 ° 194.67'CH a. O / �G A=195.10' o R=855.37' o- o 1/2" EIR . a o o ° 1��2 EIR S 13°39'10"E 85' 103.42'CH co A=103.49' ^ " o 1'50'w R=855.37' 1/2" EIR 3 —xx ~ms , Tax Lot 12 3 0 �Q'� Tax Map G-'7 0 s �, \�sr96 77.61 ACRES +/- TOTAL Inclusive of Howardtown Road Right of Way +� C (t,+o hertz, A hib '14.=F->Ac t) 0 T Ciel W ® coo 16'+/– grovel road j o N 82°38'45" IRS o o° LA tv ~ U' new lot linea 32g 20 w O IRS a�rr o Ul r . ' C14L-23 L-22 ^ 00 i \ ` :a New Lot N f rh- Cl.. � � 1.53 Acres+/- IRS L-21 o o- � - 1 Pond \ 0 9 20. N W 4" EIP \ Z IRSt32145' �oa�, L-zo o j w \ \ 5 0 � v , w N o x N . M 16'+/– gravel road L-19 0 ZI yU •C/ 0 O nE SP 0 a- z x N L-18 n L-17 ' _/�� S 86°25'10"E N !.O L-ts IRS 11 by Centerline of Proposed 25' Access& Utility Easement L-15 IRS 182.92' U 'V QTC� Do well L-14 `-u ne lot lines to a ? 16'+/- grovel rood _0 New Lot 003 L L-13 Goy Z O Point of u,gumi'.y \�~� fit.-s -L- L-t2� 1.53 Acres+/- 00 Cti' ri o ., 488.72' L–t���Y l�7 -tt Go 1/2.. EIP � N 1 EIP(with tack) -9 162.52' IRS PP 247.86' N 86003'30"W — — o N 86025'10"W 1/2" co EIR 1/2� RR Spike(existing) 306.42' N 82046'50"WIF 410.38 17"+/- Pine Tree(dead)— \ Total I t\ G r, N 04 39 05"E Con Nc0 1v I 001/2" EIR S 12' Tax Lot 13 \"� � ^�1 j2" 9 I a a NiQ:Tax Map G -7 s"52'oo"w Dorothy M. Robertson a) rn NIDB60PG89 X � �00N ° X O XX Zv �m 0 oov ° 0o ? � X otluMsuluREVISED: }° X --3m .�N caRa� , 12-3-99 �-°- ?�.�FESSlp2.y Create 2 Lots I declare that on Pr000sed 25' A-e—, we surve.ved th,• -- • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990000900 Tax PIN/EH#: 5860-62-6080 Billed To: Michael Patton Subdivision Info: Reference Name: Michael Patton Location/Address: Howardtown Road-27906 Proposed Facility: Residence Property Size: 1.53 Acre Date Evaluated: Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L Slope% HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture groupC� Consistence 77 Structure IV, �E Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE 1 ^ SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: 0 OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H.-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moi VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD 05/99(Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■��■ .�■■■■■■■■■■s■■■■■■e■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■.■■■■e■■■■■■■■pis■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■s■s■ iiiiiiXViiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiON MEMNON MENEM ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ DAYIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION P. 0. Box 848/210 Hospital Street Courier #09-40-06 Mocksville, NC 27028 Phone #: (336)751-8760 December 16, 1999 Mr. Michael R. Patton 825 Baileys Chapel Road Advance,NC 27006 Re: Site Evaluation/Howardtown Road Tax Office PIN: #5860-62-6080 Dear Mr. Patton: As requested, a representative from this office visited the aforementioned site on December 16, 1999. Based upon the information provided on the Application for Site Evaluation and after an evaluation was completed on the site, the site was found to be provisionally suitable for the installation of an on-site sewage system. Before an Improvement Permit/Authorization to Construct can be issued the appropriate application must be filled out and the house/mobile home location staked off. If you have any questions, please feel free to contact this office. Sincerely, Robert B. Hall, Jr., R.S. Environmental Health Specialist RH/mp Enclosure(s)