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681 Howardtown Rd .,'Y'ii15'#=.a"•S"4.,�(,':js'` "'�w:}cYp"`R� .•�;i-a°, 4..yam'_ rs.,- •�„ky-,X'4rA.`'-'t,;`%'st -r#, �'.•..r ^EGL,:1 � .: r a r y^, � } vf. � ; ,+ R.t.i i �t ,'T--- r<�"�_ "+ tit j>'1•..;.,`�j{ 2 y`�O;u UTHORIZATION NO: Q 7 8 6 DAVIE COUNTY HEALTH A ., DEPARTMENT Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION Permittee' j P.O.Box 848 Name: 01 j Itt Mocksville,NC 27028 Subdivision Name: r7 !. / / Phone#:704-634-8760 Directions to property; ✓ a� Section: Lot: AUTHORIZATION FOR : Y �f WASTEWATER Tax Office PIN:# �- L- t)d SYSTEM CONSTRUCTION -r Road Name: U�4Y` r o-ek P' is ThAuthorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental**NOTE**. � tal Health Section prior to issuance of any Building Permits.This Form/Authorization-Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits: (In compliance with Article 119f G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION ` 2, IS VALID FOR A PERIOD OF F FIVE YEARS. ENVIRONMENTAL HEALTH 9PECIALIST :`.DATE ISSUED w r 1, a r «tit a:"k . }u s .. i t. , ,i.__. a '.S.• l .,1:._ai N�^i..,F:'` a a, ..r..�,� a 6il 71 1/150 1 a DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION -N am aameefnz Subdivision Name: Directions to property: ,,/ Section: Lot: IMPROVEMENT �,, ,tt ? �_ ,. PERMIT Tax Office PIN:#�??k— r Road Namp ,,. **NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system.An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/mstallation of a system or the issuance of a building permit. (In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE***TILS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE.YOUR WASTEWATER ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THUS PERMIT BEFORE INSTALLING THE SYSTEM. RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE _ #BEDROOMS T #BATHS —9 #OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL:Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLEISHIFT #SEATS INDUSTRIAL WASTE:,Yes or No LOT SIZE /! TYPE WATER SUPPLY 40 DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) NEW SITE 4--' REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE &P12GAL PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH —��/ ROCK DEPTH Imo- LINEAR Fr. i)6 OTHER REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT **CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30-9:30 A.M.OR 1:00-1:30 P.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS(704)634-8760. OPERATION PERMIT t5v 'SYSTEM INSTALLED BY: ?A-)O LL,-` � 15fl o� Uo jna►i�taTti t �q til AUTHORIZATION NO. OPERATION PERMIT BY: DATE: **THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTE ESCRIBED ABOVE AIEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 05/96(Revised) y --- APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERMIT&ATC �wcx'i �� Davie County Health Department 2 h t' Environmental Health Section D l5 P.O. Box 848 M Mocksville, NC 27028 (704) 634-8760 j ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESS LESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. 1. Name to be Billed 'S'4'ZZ_ �-`_ � T,'_- Contact Person Mailing Address ! Z T "� (�S /�.-.� G `/ ftJ Home Phone 1" 2 City/State/Zip �7.. f�� ✓✓_ c.- 2'��-a Business Phone �'J Y o - 7 1 I 2. Name on Permit/ATC if Different than Above E14— 7 4 Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: KI-Site Evaluation [ ]Improvement Permit&ATC [ ]Both 4. System to Serve: VJflouse [ ]Mobile Home [ ]Business [ ]Industry [ ] Other 5. If Residence: #People-_S- #Bedrooms #Bathrooms-2--5 [kJ151shwasher[-J-G7arbage Disposal [-]-Washing Machine [ ]Basement/Plumbing [ ]Basement/No Plumbing 6. If Business/Other: Specify type #People #Sinks #Commodes - #Showers #Urinals #Water Coolers If Foodservice:#Seats Estimated Water Usage(gallons per day) 7. Type of water supply: [ ounty/City [ ]Well [ ]Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve?[ ]Yes 14tX0--- If yes,what type? EITHER A PLAT OR SITE PLAN PROPERTY INFORMATION REQUIRED:***IMPORTANT***AJMMCOF THE PROPERTY MUST BE SUBMITTED WITH TIS APPLICATION. \ 1 i Property Dimensions: I I A_ � C. WRITE DIRECTIONS(from ocksville)TO PROPERTY: Tax Office PIN: # SS' y - l- - (o 0 is V3 15 Ss Property Address: Road Name %,.- City/Zip �� _< < 2--70 o (, - If in Subdivision provide information,as follows: Name: ; Section: Lot#: This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Dlvie C ojnty Ilealth Department to enter upon above described property located in Davie County and owned r , - -_ to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE — i 97 SIGNATURE Revised DCHD(06-96) THIS AREA MAY $E USED FOR DRAWINC7 YOUR SITE PLAN: � l 4'EN,NTT LU ::- -21 LIFESTYLE REJ 9402517 P. C13 - --------------- i14 17' qf 31 Ac (. 26. 1 .d j7E ...� _..• r! l a�M '^. ! A . - =='Gra k_� vN_• �. �1�1 .,�'V-�.aI Y�� _•• .t. 'F..•..4•�t. .. Y• .. Y Gl'�� T.• -_ I '. -.�r ( `.' gyp,' =�, Mme:.- .. -'� �. ..�;� :��c:c�r•'%, �` ^ . j �� . . /^,• q . N � �'^dt "'�_ �w _ .A..�•'� � ,l � ��_i�� Uv<r-/• vim=Gi 60 ;.'4. '7,f —.3 `r4' ?�"f"3'.: .�• .�� • ••- -I..v.-.N h, � �4 T. .i'i= -s .'"�ice„} �.,:'.fii�':'./�a � j. ..: `..,. .v xca. •+�. a: u � 7/ Ile 4444 .Cpy. { ii' �7 � .�•` l.. t •...,�, �'ms's �4 4w' _ h - DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION LOT Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME c�I,�jYI2 DATE EVALUATED PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE ///I SUBDIVISION ROAD NAME A(�L/ yV- Water Supply: . On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Sloe% HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture groupC' Consistence r Structure S Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: �� EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: . .� OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC.-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD(0I-90) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■e■■■■c■■eee■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ecce■■■■■■■■■c■■■■■■cceccc■■■■■■■■■■cc■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■cccccce■■e■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■c■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■c■■■■ecce■■■■ ■■■■■■ecce■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■eee■■ecce■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■c■■■■■■ec■■■■■■ccc■■eee■■■■■ce■■■■e■■■■■■■■eee■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■e■■eee■■■■■■■■■■■■■■■ee■■■■ ■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■ ■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■cc■e■■■■■■■■■■■■eee■■■■cc■c■■e■■■■■s■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■eccc■■■■■■■■■ecce■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■r:�■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■ce■■■■■■■■■■■■■ceee■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■e■■ee■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■ee■■■■■■■■■��■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ecce■ MENNENiiiiiiMENNENiiiiiiiiiiiiMEMNONiiiiii ■■■■■ee■e■■■■■■■■■ecce■■■■��■�=c.::::■c�i■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■ecce■■■■s■■■■■eee■■■■■�■■■■■■ece■■i■■■■■■■■■■■■■ccecece■■■■■■■ ■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■,�■■■■■■ecce■�■■■■■■■■■■■■■eeeee.■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■i■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■e■■■■■■■■■■cccee■■■■■■■■■■�■ecce■■■■■■i■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■eee■■■■■■■■■■■ccc■■■■■■■■■■cceee■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■ ■■■■ee■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■aye■■■■■■■■■■■■■■■■■eeeee■■■■■■■■ ■cc■■■■■■■■■ccc■e■■■■■■■■■■■■ecce■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ee■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■c■■eeee■■■■■■■■■■■■■■■e■ ■■■■■■■ccee■■■■■■■■■■ccee■■■■■■■■■■■ecce■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ee■■■ ■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■c■■■■■■■■■■■cc■c■■■■ccc■ee■e■■■cc■■■■c■