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205 Drum Ln (2) 411 � t.f� �'r/ 'Lr�Y'..:f rr.r" +� ,� '�.�; ,r ,„'..n:e � _ - . - `-. - / �r►_i�Q... DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT M : - IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION �d'��•97 Perml}ttee's �/ Name:," • °'t ��'� Subdivision Name: Directions to property:. t�r//p 1199 r 01 Section: Lot: IMPROVEMENT Oj PERMIT Tax Office PIN:# M ` Road Name: % ? .+�, 'r '.Zip: 70;gk **NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system.An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit. (In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE***THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE •; ;'r'r-. Y�,c' "` rt x t' ':""},E f ��,•`r PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE.YOUR WASTEWATER " + SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED t, INSTALLING THE SYSTEM. : ,d RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE #BEDROOMS #BATHS -2 #OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL:Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLE/SHIFT #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No LOT SIZE TYPE WATER SUPPLY 4-W/ DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) �� NEW SITE REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE 42 —GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH 5%01 ROCK DEPTH.,-/� LINEAR FT.-��%/ OTHER REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT laT10 veil **CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30-9:30,A.M.OR 1:00-1:30 P.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS(704)634-8760. OPERATION PERMIT SYSTEM INSTALLED BY: 6 AUTHORIZATION NO. OPERATION PERMIT BY: DATE: L v J� **THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 05/96(Revised) APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERMIT& �- �` Davie County Health Department Environmental Health Section P.O. Box 848 Q 199 SEP Mocksville,NC 27028 (704) 634-8760 I3y ENV4R�OA ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. t 1. Name to be Billed�6 en G. Paulsen Contact Person GaMD." Mailing Address 5 HD3 US +4 WY 158 Home Phone City/State/Zip Advance- , W.C. a-70g4 Business Phone 99'S-22-79 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: [ ] Site Evaluation [ ]Improvement Permit&ATC '[d Both 4. System to Serve: [ ]House X Mobile Home [ ]Business [ ]Industry [ ]Other 5. If Residence: #People y #Bedrooms 4 #Bathrooms 2 [--Dishwasher[ ]Garbage Disposal [tel Washing Machine [ ]Basement/Plumbing [ ]Basement/No Plumbing 6. If Business/Other:Specify type #People #Sinks #Commodes #Showers #Urinals #Water Coolers If Foodservice:#Seats Estimated Water Usage(gallons per day) 7. Type of water supply:b4 County/City [ ]Well [ ]Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve?[ ]Yes DQ No If yes,what type? EITHER A PLAT OR SITE PLAN PROPERTY INFORMATION REQUIRED:***IMPORTANT***NMT OF THE PROPERTY MUST BE SUBMITTED WITH THIS APPLICATION. Property Dimensions: `�l�er�s WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)TO PROPERTY: Tax Office PIN: # 570 _ 4* _ 6-1/65 Hwy 6q To (`edea grove, 0hurch 'Road Property Address: RoadN�me DQtf n 1.QMC ; lxyt4 'R`ghT— Go apDfo�t 117- r file Tyrt4 City/Zip /j?DeKS✓itL¢� ^' c d�oa8 � Righ-r onl Drum Lawe - Lama Is 5 If in Subdivision provide information,as follows: acre Track aboy[ 5oo ¢eel- down road Name: , on lef-i- Section: Lot#: This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby,give consent to the Authorized Representative of the Pavie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE SIGNATURE Revised DCHD(06-96) THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWINC7 JOUR SITE PLAN: a r i• f @3 l�sal kp 5A 5A los 5673 W co 14 00 S 8585 � (9.13 A) Ss 7e1 0343 4s ' 54 80 743 (7820. 237 (225)co ' i^ 0 3�) N 809 ( .' i ` <MMNrvF� PIL - ♦ .i .g�J 1.:� _ i NI�I. f PC 6Y J tM1f.�eJ� �y ' >'4dI M+�.�.-Y.4�M1� �.w.r - w ([�f+1Z� Y.\.�ir!-�• {t( .:.... r.? R � I�r•✓"r'ro r..t.a.dan'-_ r fAv�'+la..lrt'?�?CJ'a��be ..::,�M�Yt �.. F� T. SY4 �h.11`� Yl G tt"'1�•l+HtMu'S< ,\T6i�x S 54'y . T N i M . v Scala 1 ..... .. ... P c{}{ So tambnr 09,1997 '7 'I f 4 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT 41 Environmental Health Section SECTION LOT Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME ��.WSfJJ�/ DATE EVALUATED q//V/yF PROPOSED FACILITY 17m PROPERTY SIZE SUBDIVISION ROAD NAME Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position 4- Slope -Slo e% HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH ►' '5�6� Texture group Consistence Structure / Mineralogy -` HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: 6 LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: �T_ OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable . FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) '> Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD(01-90) ■■■■■■■s■■■■e■eee■■■e■■■■■e■■e■e■■■ecce■■■■eee■e■■ee■■■cee■■■■■■e■ ■■■■■■■■■■■■■e■■e■■■s■■■■■■■■eee ■■■■■■e■■■■e■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■ ■■e■■■■■ecce■■■■■■■■ee■■e■■■ee■■■e■■■eee■■■■■e■ee■■e■■■■■ee■■eee■■ ■■e■eee■ecce■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■e■■■e■■■■■■■ ■■■■■■■■■e■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■e■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■eee■ee■■■■■■�e■■■■■e■■e■■e■■■■■ecce■■e■■■ee■■ ■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■ecce■■■■■■■e■■■■■■■■e■■■■e■■■■■■■■■eee■ee■■■■■ ■e■■■■eeeee■■■e■■■■■■■■■■e■■ecce■■■■■■■■■■■ee■■■■■■■ee■■■■ee■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■s■■■■■■eee■ ■■■■■■ecce■■■■■■■■e■■■■■■■■■■e■■■■■■■■e■■■■e■■■eeeeee■■■■■■e■■■■e■ ■■■eee■■■■■■e■■e■■■■■e■e■■e■■■■e�■■■■■■■■■■e��e■■e■■eeee■■■■■■■e■ ■■■■e■■■■■■■eee■■■■■■eeeeee■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■e■ ■■■■■■■■ecce■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■eee■eee■■■eee■■e■eee■■■■■■e■■■■■■■■■■e■■e■■■■■ee■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■eee■ee■■■■e■■■e■■■eee■■■■■ecce■■■■■e■ee■e■■e■■■■■■■■■■■■■■■■ee■■ ■s■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■eee■■■■■■e■■■■■e■■■■e■■ ■e■eee■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■e■■eeee■■■■■■ee■■■■e■■■ee■ ■■■■eee■■■■■eee■e■■eeee■e■■ecce■■■■■eee■■■eeee■■eeeee■■■■eee■■■■■■ ■■■ee■■■■■e■■■e■■■e■■■■■■ee■■■e■ rr■■■■eee■e■■e■eeeseee■■eee■■■es■ ■■■■■eee■■■■■■eee■■■■eee■■■■■eee■■■ue■■■■■■eee■■■■eee■■■■■ee■■■■e■ ■■■■■■■■e■■e■■■ee■eee■■■■■■e■■■■e■■■ee■■ee■■■■■■■■e■eee■■■ee■■e■e■ ■■e■ee■■e■■eee■■■■eeee��■■■■■■■■e■■■e■e■■■■■■■eee■■e■■ee■■■■ss■■ee■ MENNENMENNENiiiiiii iiiiiiiiiiiiiiENNEN imom ME ■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■eee��■ee■■■■e■■■e■ei�■■■■eeee■■eee■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■e■■■■■■■■■e■■■■e■■■■eee■■■ ■e■■■ee■■■■■ee■ecce■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■a■■e■■■■e■■■■■■■■e■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■e■■■■■■e■■■■■■■e■■■■■■ee■■e■■■■ee■ee■e■■ec■ee■e■■eee■■■■■■ ■■e■■■ecce■■ee■■■■■ee■■e■■ee■■■■�■eee■■■e■es■■■■e■■■tee■■■■ee■■e■ ■e■■e■■e■■■■■■ee■■■■eee■■■■r'a��■��■■■e■c■■e■■■■eee■e■■e■ee■■■■e■■■ ■■e■■■■■■■e■■■■e■■e■■■■■e■■■■■ecce■■■■e■■■■■■cee■■■■■ce■■■■■■ee■■■ ■■■■eee■e■■■■■■■■■■■e■■e■ee■■eee■■■■■e■ee■ee■e■eee■ee■e■■■■e■■ee■■ ■■e■e■e■■e■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■e■e■■■ee■■■■■■■■e■■■■e■■■■■e■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■e■eee■■e■■■■■■■■■■■■e■■■■■e■■e■e■■■■ee■ee■■■■et■e■■■■eee■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■