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214 Clodfelter Ln K}+fir tyr{x �µr4 -.r ♦kr �:,'6..i •ti,a«, ''�`f r��.W$� '�,. '1 t _ � " Y MFi I'`� ,,,4A+ At". 0RIZATION NO. ',DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT :VV}(o ,Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION Peraie's: i . -,.y 'P.0 Box'848 Name: �// l s Mocksville,NC 27028 Subdivision Name: �� Phone#: 704A634-8760 / Directions to property:,3 f r4wil., t•< Section; s* AUTHORIZATIONFOR WASTEWATER',. Tax Office PI SYSTEM CONSTRUCTIOj A p 3� M.tto o.� 2>- 3�"' Road�NFmeK. /-,K, ► zi � a **NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior " to issuance of any Building Permits.This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article 1.1 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) / f ***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION rd . s✓ +Y.a. �' i G / IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIRONMENTAL HEALTH S CIALIST DATE ISSUED ,�.1 :..F :�'.'� z� +;ry�� r�r `y`.f . 'w;' _�A{ �r';�,.•r�{i�iL � t..::s`e r_ � .. "ti �'i ...7; F .- 'x'91 f��°b'1'.. • DAME COUNTY HEALTH DEVARTMENT 14PRO..VEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION Permittee s t ` Name�",' Subdivision Name: ` Directions to property: 1 r f� .;,,=1 .+?`� Section: IMPROVEMENT. 1 PERMIT Tax Office PI :#<' '. _ x.r b � 3 R rJ M.4DV11_ G w `,� � o..J (L.S` �j Road Name:'' s"` '''"t�f�`"Zi � �5 �3' **NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system.An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit. (In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) , F ,f �.. ***NOTICE***THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE (� PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE.YOUR WASTEWATER ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING THE SYSTEM. RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE 161 #BEDROOMS #BATHS #OCCUPANTS.!!2�GARBAGE DISPOSAL:Yes or No, COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLE/SHIFT #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No A� aoaTq ►I fl Pzr 5a,5DQA L01,3 s ;5111 19If J� L `� LOT SIZE� TYPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) 24� NEW SITE` tl REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZEZ,�2L41 GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH LINEAR FT.• OTHER REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT "CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30-9:30 A.M.OR 1:00-1:30 P.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS(704)634-8760. OPERATION PERMIT SYSTEM INSTALLED BY: .l� �3 -7877-9S9q(, so �o r _'o' s 7 o caa . om 1 AUTHORIZATION NO. OPERATION PERMIT BY d fJ2 DATE: ` "THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT TH SYSTEM DESC �ED ABOVE HAS BEEN INSTALLED INCOMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 05/96(Revised) APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PE T C f ,A Davie County Health Department le,116 Environmental Health Section f - /�� 9 I P.O. Box 848 OCT (, 997 Mocksville,NC 27028 I (704) 634-8760 I l! ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. 1. Name to be Billed G Contact Person Mailing Addressa Home Phone �� ( -02 a -Ts City/State/zip�d-. �t/iC• .�2 7dv2f Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: [ ]Site Evaluatio [ ]Improvement Permit&ATC oth 4. System to Serve: [ ]House [ Mobile Home [ ]Business [ ]Industry [7Dishwasher r 5. If Residence: #People #Bedrooms #Bathrooms -Z [ ]Garbage Disposal k,}�ashing Machine [ ]Basement/Plumbing [ ]Basement/No Plumbing 6. If Business/Other:Specify type #People #Sinks #Commodes #Showers #Urinals #Water Coolers If Foodservice:#Seats Estimated Water Usage(gallons per day) 7. Type of water supply: [ ]County/City [vfWell [ ]Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve?[ ]Yes dNo If yes,what type? � lo EITHER A PLAT OR SITE PLAN PROPERTY INFORMATION REQUIRED:***IMPORTANT***)AddL%W OF THE PROPERTY MUST BE SUBMITTED WITH THIS APPLICATION. Property Dimensions: WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)TO PROPERTY: Tax Office PIN: i n o l� _5 — W� &161 ' �'d� he P�6n Property Address: Road 14ame)4 9�w- O vl ��. :J . . s e `L Zp t1 ��[(t�-►'1'1G(/��_ I city/zip -�o 5 V'I t, AL�7O ; 1 ✓C' Ct If in Subdivision provide information,as follows: Name: Section: Lot#: This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed. 1, also, understand that'I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by $� tia- to conduct a 1 testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE f D L SIGNATURE m 44 Revised DCHD(06-96) THIS AREA MAY BE USED FOR DRANINC� YOUR SITE PLAN: ��L z DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION LOT Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME C � T C �'f�' DATE EVALUATED - 3' PROPOSED FACILITY hf� PROPERTY SIZE O y,q�` SUBDIVISION. ROAD NAME WA Water Supply: On-Site Well i/ Community Public Evaluation By: Auger Boring (Z Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope% HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure $' Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE i SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC.-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-'Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE M ist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD(01-90) ■■■■eee■■■■■■■e■■e■■■■■■■e■■e■■e■■■■■■■■ecce■■v■■■■■■■■■eee■■eee■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■e�■ecce■■e■■■■■eee■ecce■■e■■■■■ee■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■e■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■eee■■■■■ ■■e■■■■■e■■■ee■eee■■■■■■■e■■eeeeeeeeee■■eee■e■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■e■■■■■eee■eee■■■e■■■■■■■■ 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