2719 Hwy 601S (2)***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
��J ..� '�, air-�(• f ` IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST ' DATE ISSUED
y �T '4 '�v{#p"Sr`��.°`g..,. r '''w tT '�.. r+L.� �a h r�r�, 4s,,vj.y E 1 ta�,�, 'f ♦, � j� ,F `
'DAVIEOUNTY.HEALTH DEPARTMENT
IMPRO VEMENT.AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION
Peltee !
Name `9 Subdivision Name:
Directions to'propeity.: �"1' Section: Lot:
,� �' r
'IMPROVEMENT
" PERMIT ' Tax Office PIN:# oa f
RoadName. r."�.� _3 Zip:
' **NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system.An
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained f x)m this Department poor to the
consti uction/installation of a system or the issuance of.a building permit.
(In compliance with Article 11 of G.S.Chapter.130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
l'�,>"aa ***NOTICE***THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE
PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE.YOUR WASTEWATER
ENVIRONMENTAL HEALTH PECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE
INSTALLING THE SYSTEM.
RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE�� #BEDROOMS #BATHS #OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL:Yes or No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLE/SHIFT #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No
LOT SIZE �A TYPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) NEW SITE REPAIR SITE
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZEZ4Z—GAL. PUMP TANK• GAL. TRENCH WIDTH v ROCK DEPTH 1� LINEAR FT.
OTHER
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS:
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT
r
*"'CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE CO NT HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM
BETWEEN 8:30-9:30 A.M.OR 1:00-1:30 P.M. N T E D Y OF INSTALLATION.TELEPHONE IS (336)751-8760.
OPERATION PERMIT
S STE INSTALLED BY:
F
AUTHORIZATION NO. � OPERATION PERMIT BY: �'Y DATE:
**THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A.
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN.PERIOD OF TIME.
DCHD 05/96(Revised)
fF
F SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERMIT & ATC
' Davie County Health Department
Environmental Health Section
P.O. Box 848 NEW PHONE NUMBER:
Mocksville, NC 27028 EFFECTIVE MARCH 22, 1998
I31 (704) 634-8760 336 751-8760
THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL
THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED.
Y
1. Name to be BilledW- VC kw'-lD /U
;C�
Mailing Address / Y' (O O .S
City/State/Zip MDC /<S V 11'(- /l% G
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address
3. Application For: [ ite Evaluation
Contact Person
Home Phone Z i/
Business Phone
City/State/Zip loe
[/Improvement Permit & ATC [ Both
4. System to Serve: [ ] House [41,1%obile Home [ ] Business [ ] Industry [ ] Other
5. If Residence: # People_ # Bedrooms --_3— # Bathrooms yj ishwasher [ ] Garbage Disposal
[ 4'�Vashing Machine [ ] Basement/Plumbing [ ] Basement/No Plumbing
6. If Business/Other: Specify type # People #Sinks # Commodes
# Showers # Urinals # Water Coolers
If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: [ County/City [ ] Well [ ] Community
8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? [ ] Yes VIN -10
If yes, what type?
EITHER A PLAT OR SITE PLAN
PROPERTY INFORMATION REQUIRED: *** IMPORTANT ***42CPM OF THE PROPERTY MUST BE
r �/ SUBMITTED WITH THIS APPLICATION.
Property Dimensions. l y �` ; WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) TO PROPERTY:
Tax Office PIN: #Ytr 6 O So al'- b/ 70 7/,9
Property Address: Road lame
city/zip Iy 0 C It S U11. L& /moi 0 C f f 4(/f CP 641 A �A R P -P J,,07--
If in Subdivision provide information, as follows: 2 71V2
Name: '
Section: Lot #•
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are
subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or
changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized
Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned
by,
DATE
Revised DCHD (06-96)
all testing procedures as
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN:
to determine the site suitability.
5S.
i
+i
No
Mm
� ...,� ,c.....
WWI
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section SECTION
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAMEPjJT d
PROPOSED FACILITY
SUBDIVISION
DATE EVALUATED
PROPERTY SIZE O fkq
ROAD NAME �O1f
LOT
Water Supply:
On -Site Well
Community
Public G�
Evaluation By:
Auger Boring
/
t/
Pit
Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Slope %
HORIZON I DEPTH
Texture Zoup
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH Gr <-
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE t
SITE CLASSIFICATION:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: !
REMARKS:
DCHn (01-90)
EVALUATION BY: /y6 X
Ir
OTHER(S) PRESENT:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very fine EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
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Parcel #: M500000027
Davie County, NC - Basic Estate Search
Basic Search Real Estate Search Tax Bill Search Sales Search Q
View Property Record for this Parcel View Map for this Parcel View Tax Bill Information
i
Parcel #: M500000027 Account #:82531238
Owner Information
Bulidin
Tax Codes
BXF•
NEWTON DEWEY L& NEWTON PAMELA JEAN
Land:
ADVLTAX - COUNTY TA
Market:
719 US HWY 601 SOUTH
sseS.
FIREADVLTAX - FIRE TAX
Deferred:
MOCKSVILLE NC 27028
0409
10
Property Information
Unqualified
Township
nd (Units/Type): 1.690 AC
0180
JERUSALEM
ddress: 2719 S US HWY 601
Qualified
Improved 42,500
Deed Information
Local tonin
Date: 10/2009 Book: 00809 Page: 0409
Plat Book: age:
Legal Description
PIN
1.69 AC HWY 601
5745694931
Property Values
Bulidin
58,61 0011
BXF•
17,81
Land:
23,63
Market:
100 05
sseS.
100,051
Deferred:
00809
Sales Information
No. Book
Page
Month
Year Instrument
Qual/UnQual
Improved Price
L 00110
0378
04
2004 DC
Unqualified
Improved 0
00809
0409
10
2009 WD
Unqualified
Improved 0
3 00177
0180
it
1994 WD
Qualified
Improved 42,500
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0o U �-
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Implied, In fact or in law, including without limitation the implied warranties of merchantability and fitness for a particular use.
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1.5.9
http://maps.daviecountync.gov/itsnet/View.aspx?prid=1468719 8/9/2016