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2884 Hwy 601NI41 i'u-o3 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990002871 Tax PIN/EH #: 5820-08-8849 Billed To: Joseph Culler Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 2884 US Highway 601 N-27028 Proposed Facility: Residence Size: see ATC Number: 3543 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRU TI N IS VALID FOR A PERIOD OF F Environmental Health Specialist's Signature: Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. E Y r 1 Septic System Installed By:'�� Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99 (Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT fj *. Environmental Health Section • P. O. Boz 848/210 Hospital Street • Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002871 Tax PIN/EH #: 5820-08-8849 Billed To: Joseph Culler Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 2884 US Highway 601 N-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map **N&P iPfiiiprAlient/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People L� #Bedrooms _ #Baths C -;2s Dishwasher: �� Garbage Disposal: ❑ Washing Machinei-8✓ Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats%/, Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) L�U !J Site: New Repair ❑ System Specifications: Tank Size/AL. Pump Tank GAL. Trench Width Rock Depth �� Linear Ft.�� Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 u BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99 (Revised) .Jul 23 03'10:24a 1t davie county invhealth 33G 751 8788 I I i APPLIChTION 1:011 SITE EVAL61ONJIM11110VENIE 1T I Davie Countj Health Department Envir0nme1ta1H93/th Section P.O. Box 848/:10 Hospital Stre, liocksvilye, NC 27028 ' (3361751-8760 -.'EoVE AUG 5 2003 ENVIRON - HFe17V ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNO71BE PROCESSED UNLESS AL1, T IiLll i INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for insL•ruc:tionil. L, -"Name to be Billed \ opK lIe.lr VMailing Address//� City/State/ZIP AS ii le L -2-r- Name on Permit/ATC if Differ:.nt than Above Contact Person Home Phone/- Buainesu Phoun .- _ ... . Mailing Address . city/State/Zip 3. Application For: V Site Evaluation ❑ Improvement Pennit/ATC 0 Beth 4. system to Service: &I-touse 13 Mobile Home ❑ Businebs O Industry 0 Other 5. Type system requested: VCcnvontional ❑ conveitional modified ❑ innovative If Residence: it peop:.e JL4 1 Bedrooms 5Ltl Bathroom:; _.• _ �� L---�Zishrasher OGarbago Dis,,ozal 0411".hing Machine ❑Basemont/Plumbing ❑Fsazement/Nu P1umBina 7. If Business/Industry /other: verify type 0 People U Sinks t} Commodes I showers I Urinals It water Cooloa:u IF FOODSERVICE: #I• Seats Estivated Water Usage (gallons par clay) Type of crater supply: G7't0:tnty/City ❑ Well U Comluun• LY Do you anticipate additions or expansions of the facility this system Is intended to scryc? If yes, what type'. '' d ***Ih. E"Mi N7*** CLIENT i T COMPLETETHI; RLQuum-D m1OPLIVI'V INFORRIATION REQU S' E'D BEI66N'Y. Either a PLAT or:ilTE PLA UST I3ESU13M/?TED by the client ivilh THIS APPLIG11I0i`!. roperly Dimensions: ...�� ^`—'� ITE llIRLCTIONS (from A-luchsville) to PROPE101% '-"Tax Office PIN: # Property Address: RoadName286y US" 11wy60/IV, ! � J�/us -/:1'C/e City/Lip, Ave v<-Zel- -2'>d-2S- =-Ka- a1A %7�Z in a Subdivision provide.itlformAlon, as follows: B � �d les Gdoc, Nalne• 7a;/ z" Section: Block: _ Lot: ate home corners flagged: This is to certify that the hifornsatioit provided is correct to the best of uiy knowledge. I understand that airy perliIil(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if file site plans or intended use change, or if the fnfornralion subinitted in this application is falsilied or changed. I, also, understand that I crit responsible fur rill charges lnc•ca•red fi•on, this 11111) CadOn. f, hereby, give coils -nt (o the Authorized Representative of the Davie County 11ca1111 Della •hlicnt to enter uuon above described urooc rtv located in Davie County and otirllcd I)v to cullduct all testing procedures as): cc'essary to determine the situ suitabill _ arc !7 Zp b 3 c�s�rc.� THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PL (Include alt of tlrc following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations), Sign given Revised DCiID (05/03 Site Revisit Charge Da tc(s) Client Notification Date: EHS: Account No. Invoice No. a / i d ✓ T—Bar Ben#/Fnd PRE.LIMINARY. NOT FOR. RECORDATION, IRs DEEDS, OR.BUILDINC ate\ 383.48' -N ,89' -12" W ►�., Lflt` 1- IRS Tie Line Only Ori APPLICANT INFORMATION Account #: 990002871 Billed To: Joseph Culler Reference Name: Proposed Facility: Residence DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5820-08-8849 Subdivision Info: Location/Address: 2884 US Highway 601 N/-2702$ see map Date Evaluated: �f �? Property Size: Water Supply: On -Site Well / Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH' Texture group Consistence Structure Mineralogy- HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S -Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H.- Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■/SSSS■//■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■�■■■e■■■■■■■■■■/SSSS/■■■■■■■■■ SSSS■/SSSSecce■■/■■■■/■■■■■■■■■■■■■■■/■■E■■■■/■■■■■■■//SSSS//SSSS//■■■See■■■■■■■/■ ■■■■■■■■c■■■■m■■■■■■■■■■e■■■■■■■s■em■■■■■■m■■■■m■■■■■■■eee■■■//■■■■■■■■See■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■c■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■m■■■■■■■■■■■■■■■■■■See■■■■■■■■■■■sem■■ ■■■■■■■■■■■■■■m■■■■c■■■■■■■■■■■m■■■■■■■ecce■■■■■e■■■/SSSS■■■■n■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■ ■■■■c■■■■■e■■■■■/■n■■■■■■■■■■■■eee■■■c■■■�■■em■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■mm■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■SSSS■■■■■c■■■■■■■■■■e■■■■e■■■■■ ■■■■■e■■■eee■■■■■/■■se■■■■■■■■■■■■■/■■■ ■■■■■■■■■■eee■■//■■■■/■■■■■■/■■■■■■■Me■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■s■■■■■■■■e■■■■■■one■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■n■cm■■■■■■■■■■c■■■■■■■■■■eee■■■■■■■SSSS■■■■■■/■■■■e■■■■/e■■■■eee■■ ■■■■■■■■SSSS■■■■c■■■■■■■■■■■■■m■■■■■■■■eee/■■■■e■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■ ■■//■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■=■■■■■■c■■■■■■■e■■■■■/■■n■■■■■■■■■m■■■■■■■e■■■■■■■■■ ■■■■■eM■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■mm■■/■■■■■/c■See■■■■■■■e■■■ ■■■■mm�■■n■■■ecce■■■■■■■■■■c■■■■■■m■■■■■/■■■■e■■■■■■/■■■■cc■■■■c■■■■■■■■■■■eee■■■■ ■■■■■■■■■■c■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■e■■■e■■■s■■e■■■■■■■■■eee■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■e■■e■■SSSS//■■■■■■■■s■■■■■cmm■■■■■en■ ■■■■■■■■■■■■■ecce■■■■■■■■■■■■■m■■■e■■■■■■■■a■■■■■■■■■e■■■■■■■m■■■e■■■■e■■■■■■■e■■■ ■■■■■■■■c■■■■■m■■■■■■■■■■■■■■■■■■■m■■■■■c■SSSS■■■■c■■■■■■m■■■■■■■■n■■■■■■■■eee■■■■ ■■■■■■■■■■■M■■■■■mom ■■■■■■■■■■e■Sri:====="fie■■■■M■■■■■eee■■■■■■■■��■�� ■■■c■■■■/■■■■■■■■c■■■eee■■■■■■■■■Sic■■■■■■ii�n■■■■■■■■c■■■■■■eee - ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■m■■■■■c■■■■■e■■■■s■■M■■��■■■■■■■■■■■■ecce■■■ ■■■■■■■■c■■■■■MM■■e■■■■■e■■■■■/■■■m■■/■■■■■��■■■■■■■■■■■eee■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■i�■■■■e/ee�i■■/e■■■■■■■■■■■■■e■ ■■■■■o■■■■See■■■■■See■■■■See■■■■■e��■■■eee■■■i■■■■■■■■■■■■■See■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■See/■■■■eee■■■■�■�■�i■c■■■■■■■i■e■■■■■■■■■■■e■m■■■ ONMEME riiMEMO ■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ice■■■■■■■i■■See■■■■■■s■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■s■ec■■■■■■■■■■■e■i■■■■c■■■■i■See■■■■■■■■■■■n■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■m■■n■■■■■■■■ee■i■■See■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■ ■■■m■■■■■me■■■■ecce■■■■■■■■■n■■■■■■i■�ce■■■■■�■■■■See■■■■ecce■■■ Sec■■e■e■■■■■■■■■■■■■■ecce■■■■■■■■■■■■■■■■■■■c■■■■■■■■■See■■■■■ ■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■See■mEne■■■■Sec■■■■■■/■ ■■SSSS■E■EME■■■■■M■MM■■■M■NONE ■■eee■■■■■■■■11i�■■■■i■■■■■■■eee■■ ■■■■■ ■■■■■ SEEMS ■ESE■ ■E■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eon■■■■■�■�■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■SSSS■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■s■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Sec■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■MEN ■■■■■■■■■■■■■■■■■■M■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■c■■■■ ■c■■■■M■ ■■■■■■M■ ■■■■■■■■ ■■■e■■■■ ■MM■M■■■ ■