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1687 Hwy 601N (2)0. •� :: .� .ref.. .. _ - ✓x0 i `rA TIJ 1THORIZATION NO:( {/ . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental HealthSection PROPERTY INFORMATION P.O. Box 848 Name:-�[[TJi? Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: /� Phone #: 704-634-8760 Directions to property: 1z75* f Section: Lot: A'00 �/% AUTHORIZATION FOR j`pf/J WASTEWATER Tax Office PINI -, SYSTEM CONSTRUCTION Road Name:-/,O//V. Zip: M; 0 **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior 'to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number "should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. M compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIRONMENTAL HEALT14 SPECIALIST DATE ISSUED t �. 1348 DAVIE COUNTY HEALTH -DEPARTMENT ► .. IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION Subdivision Name: Directions to property: t' f dr' `' { f Section: Lot: " IMPROVEMENT rTr . 'PERMIT' Tax Office PIN: ——' Road Name: -I * Zip: **NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit.. an compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) " ***NOTICE*** THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER, rt ENVIRONMENTAL HEAL SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMITr$E# ORE INSTALLING THE SYSTEM. rr RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDIN(QP�< D ± P # BEDROOMS x'1//7. # BATHS # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes or No f � t COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY T� f i # PEOPLE —4— # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIhYPE WATER SUPPLY e J DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) 45-61 NEW SITE v REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE _Z/JOi GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH LINEAR FT OTHER REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT /G ; ,sCA�9 jAd /1"i- - ._ 3 "CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (704) 634-8760. OPERATION PERMIT SYSTEM INSTALLED BY: 1/�r►� �t �-I I 'Z . -2— T T o c.j 4< Tv 401 Zoe> AUTHORIZATION NO. OPERATION PERMIT B DATE: "THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT SYSTEM DESCRIBED ABOV HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 05/96 (Revised) { APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERMI Davie County Health Department Environmental Health Section S'e P. O. Box 848 rLAA Mocksville, NC 27028 (336)751-8 EINIRC ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS S1 ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. a. �1 Name to be Billed 741h 6:5 fi •DJ94169 &:R-f �S yrr � Mailing Address /Y/�o S, SfV4'7 Tor J � c' City/State/Zip J(.�t"5�bK — —<51e," . Al, C . 27/a 3 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Contact Person lfr►'t v c r Home Phone Business Phone 33 0 '?G D— V,5213 cEZ4 607- 9 S' go Mailing Address _ ` SS '� City/State/Zip IF Ir s/;4 P ❑ Improvement Permit & ATC X Both 3. Application For: Site Evaluation e�, ^ � `In p 4. System to Serve: ❑ House Mobilf, Home Business ❑ Industry ElOther SAcs crit . 5. If Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms ❑ Dishwasher ❑ Garbage Disposal ❑ Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Other: Specify type # People # Sinks 3 # Commodes �_ # Showers 0 # Urinals O # Water Coolers If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: N( County/City ❑ Well ❑ Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes k No If yes, what type? PROPERTY INFORMATION REQUIRED: *** IMPORTANT *** A % 6&ff THE PROPERTY MUST BE SUBMITTED WITH THIS APPLICATION. Property Dimensions: 300;4 Tax Office PIN: # S 710 " - 7 6 - CD 5: 1 1 Property Address: Road Name �w y Z D 1 � 1 city/zip 2 %ZX 1 If in Subdivision provide information, as follows: J 1 Name: �p 1 1 Section: Lot #: 1 1 1 WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) TO PROPERTY - YOM l7ar/IS -1'rue)C. -on AcK - ' fo G{k 0 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by CAW, i19M s % Roy6 to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE T "Z -q i SIGNATURE Revised DCHD (06-96) YOU MAY USE THE BACK OF THIS FORM FOR DRAWING YOUR SITE PLAN. P ro e \ OQ�P9Q9.6,�11 \Q �0 l \fie• � y �' 1p \ �� CAROL P. ARMSTRONG \\\ D.B. 162 Pg. 711 \ W `Roll 5\ 0 \ - r1E A'lA•1Z N N A25 Nei+ `R0�! - • r"�tEs - ����. 3.060, REA— of o B. l� p° 13.558 ACRE TRACT (AS SURVEYED FOR BLAISE BAPTIST CHURCH) (APRIL 29, 1997) ,_ 7\A) 63'29110' V> 40.00 R/W MON. !6-49'25' E� 91.58 I AA2• 2• W � i� t ,A•�A ' \ CM LSE. pq• \. PSS 0 X30 � J�• ANG• \ � PSE 6a 100' '0.13 B 1 �j DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT arc Environmental Health Section SECTION LOT Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME GL e DATE EVALUATED 7 /Lc�A'-; � `PROPOSED FACILITY D Jar PROPERTY SIZE % *Ra SUBDIVISION ROAD NAME Water Supply: On -Site Well Community Evaluation By: Auger Boring ie!! -f — Pit Public 41 --- Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position – At - Slope Slo e % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure h c 5 /� Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE I i SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: DCHD (01-90) LEGEND Landscape Position EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT: R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■MENS ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■.►.a■■■■■■■■■■ ■■MINIM ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■u■■■■■■■e■■■■eee■ ■■■■■■■■Nee■■■■e■■MI■MI■■■■■■■e■■�■e■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■IM■■■ ■■■■■IM■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■IM■■MI■■■NIM■■■ ■eee■■■■■■■Nee■■■■■■■■■■■■■■■■■■MI■■■■■ ■■■■■■■■■■■NIM■■■■■■■■■■■■a■■■■■■■■■■■■ UiiiiiiiiiiNIM MINIMMINE MENNENiiiiii ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ iiiiiieiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii:�������■� ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■ ■MINIM■■■ ■■MINIM■■ MINIM■■■■ ■■IM■■■■ ■■■■■■■ ■■■MINIM■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ IN ■■■MI■ ■■■IM■ ■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ MINIM■■■■ ■■■■MINIM ■MINIM■■■ ■MINI■■■■ MINIM■■■■ ■■MINIM■■ MINIM■■■■ MINIM■■■■ ■■N■■ ■■■■■ ■■■■■ ■■■■■ ■MIN■■ ■■MINIM iii iii Davie County Health Department p,�pN P4GN ZZ' and Home Health Agency FEndronmenta(Heafth G�!33�58Section E COURIER #09-40-06 MOCKSVILLE, N.C. 27026 PHONE: (704)634-6760 April 24, 1998 James A. Daugherty 1416 S. Stratford Rd. Winston-Salem, HC 27103 Re: Site Evaluation/Highway 601 Tax PIH: #5729-75-6528 Dear Client(s): As requested, a representative from this office visited the aforementioned site on April 23, 1998. Based upon the information provided on the application for site evaluation and after the evaluation was completed, the site was found to be provisionally suitable for installation of an on-site sewage disposal system. If you have any questions, please feel free to contact this office. Sincerely, Robert B. Hall, Jr., R.S. Environmental Health Specialist RH/wd Enclosure(s) Parcel #: H40000000601 Davie County, NC - Basic Estate Search $asic Search Real Estate Search Tax Bill Search Sales Search View Property Record for this Parcel View Man for this Parcel View Tax BIII Information Parcel #: H40000000601 Account #:8300266 Owner Information Buildin Tax Codes BXF• HE PARC INVESTMENT GROUP INC Land: ADVLTAX - COUNTY T arket• 652 US HIGHWAY 158 ssessed: FIREADVLTAX - FIRE TAX Deferred OCKSVILLE NC 27028 0 t 00857 Property Information 04 Township nd (Units/Type): 1.000 AC Improved MOCKSVILLE [Address: 1687 N US HWY 601 0082 04 Deed Information Unqualified Local Zoning Pate: 04/2011 Book: 00857 Page: 0079 t 00130 0191 Plat Book: Page: 1986 WD Qualified Legal Description 75,000 PIN 1.43 AC HWY 601 53273410 Pro a Values Buildin 46,6001 BXF• 3,6001 Land: 13800 arket• 18820 ssessed: 18820 Deferred Improved Sales Information No. Book Page Month Year Instrument Quai/UnQual Improved Price L 00331 0007 04 , 2000 WD Unqualified Improved 0 t 00857 0079 04 2011 NW Unqualified Improved 0 3 00857 0082 04 2011 WD Unqualified Improved 150,000 t 00130 0191 02 1986 WD Qualified Improved 75,000 View Property Record for this Parcel View Map for this Parcel View Tax BIII Information « Return to Basic Search Page 1 of 1 t� Davie County Web Site All information on this site is prepared for the inventory of real property found within Davie County. All data is compiled from recorded deeds, plats, and other public records and data. Users of this data are hereby notified that the aforementioned public information sources should be consulted for verification of the information. All information contained herein was created for the Davie County's Internal use. Davie County, Its employees and agents make no warranty as to the correctness or accuracy of the Information set forth on this site whether express or implied, in fact or in law, including without limitation the implied warranties of merchantability and fitness for a particular use. If you have any questions about the data displayed on this website please contact the Davie County Tax Office at (336) 753-6120. 1.5.9 http://maps.daviecountync.gov/itsnet/View.aspx?prid=1477090 8/23/2016