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4350 Hwy 158 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section //: 0 D t P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 • (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990001695 Tax PIN/EH#: 5861-37-6223 Billed To: Tommy Gray Subdivision Info: 4350 Reference Name: Location/Address: Highway 158-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 2.5 acres **NOTE'S*This fmprov8et"n7ent/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type e #People_� #Bedrooms --?7 #Baths f Dishwasher: P-,**" Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:O Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste:❑ Lot Size 7 0�9� Type Water Supply Design Wastewater Flow(GPD) Site: New,12"Repair❑ System Specifications: Tank Size IaPj GAL. Pump Tank GAL. Trench Width[2L Rock Depth, Linear Fts.�� Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISERS)IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: Date: j� � DCHD 05/99(Revised) /2111 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001695 Tax PIN/EH#: 5861-37-6223 Billed To: Tommy Gray Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Highway 158-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 2.5 acres ATC Number: 2801 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, ion.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWA R C NS TION IS VAL O A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: VJ Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. IO�Gyte� r Septic System Installed By: �.'a✓�L /'Y)p Environmental Health Specialist's Signature: y Date: DCHD 05/99(Revised) t • APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT&ATC D V - Davie County Health Department Environmental Health section APA P.O. Box 848/210 Hospital Street ] B 2�0] Mocksville, NC 27028 '1 (336)751-8760 LOONMpylgt H 1 014 COU t*Il!akf*tA4 * ISj ICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVI ED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. 1. Name tN'riAr H Contact Person J 6 / Mailing Address (( 7� Home Phon City/State/ZIP S h ��2 r,CQ 3 Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. .Application For: Site Evaluation Improvement Permit/ATC Both 00Ubf j W iGlc 4. System to Service: ❑ House OMobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People _ # Bedrooms _ # Bathrooms _ Dishwasher ❑ Garbage Disposal washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Baaement/No Plumbing 6. I�if Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks I Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: X County/City ❑ Well ❑ Community a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑Yes )(No If yes,what type? ***IMPORTANT***CLIENTS MUSTCOJIPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPERTY: Tax Office PIN: n 5 d tD - 3 (" 6,(A3 �.D ujyv5 R E-n- S 1 s U Property Address: Road Name V ] DO P P_dha rV d CV iA 2C�\ City/Zip W k-q-'i d 0 0'R_ If in a Subdivision provide information,as follows: t'1 P I T1-\ C 111 V w-e n 1111 Name: 6 �" N 1= Section: Block: Lot: Date Property Flagged: 4- / % - Q ] This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I,also,understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Departme t to enter upon above described property located in Davie County and owned by t'_j�-k- ra,V, ' 1 h to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE 4 - 17) - 01 SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the Alowing: Existing and p osed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: EHS• Account No. l!/ ✓ Invoice No. Revised DCHD(07/99) ��'�' INDEXED INDEXED ON 5861.06 ON 5861.06 (79) O 158 (182) A "N 1 6003101 : 6223' 3250 171.19 99 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION LOT Soil/Site Evaluation Account #: 990001695 Tax PIN/EH#: 5861-37-6223 APPLICANT N��vIE T Tommy Gray Subdivision Info: Locatio�l r ' Qty /158 27028 Reference Name: P0@PRgPM l- jTXesidence Property Size: 2.5 acreSPROPERWwftaluated: SUBDIVISION ROAD NAME Water Supply: On-Site Well / Community Public Evaluation By: Auger Boringy Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope% HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON H DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE Ale CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: REMARKS: . LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H.-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 ocan(Ol-9o) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■rye®■®■e■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■w ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■c■■■■■cc■■■■■ecce■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MEMEMEMEMEME iMEMMEMiiiiiis MEMiiiiMUMME iMENEM ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■int■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■c■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I��e�..�cH■ecce■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Parcel#: E70000003101 Page 1 of 1 oP�r� Davie County, NC - Basic Estate Search t. • 0 r N� Davie County Web Site Basic Search Real Estate Search Tax Bill Search Sales Search View Property Record for this Parcel View Man for this Parcel View Tax Bill Information Parcel#:E70000003101 Account#:8300536 Owner Information Tax Codes [815 COLLOUGH JERRY ADVLTAX-COUNTY T STATE ROAD FIREADVLTAX-FIRE TAX INA GROVE NC 28023 Property Information Township Land (Units/Type): 2.090 AC FARMINGTON [Address:4350 US HWY 158 Deed Information Local tonin ate: 11/2013 Book: 00944 Page: 0293 Plat Book: Page: Legal Description PIN .557 AC HWY 158 5861376223 Property Values uildin : 77,40 BXF: 1,58 Land• 43,72 CCCC Market: 122 70 ssessed• 122 70 Deferred: Sales Information No. Book Page Month Year Instrument Qual/UnQual Improved Price 00198 0168 10 1997 WD Unqualified Vacant 21,500 00877 0795 12 2011 TD Unqualified Improved 61,000 00944 0293 11 2013 WD Unqualified Improved 100,000 00367 0680 04 2001 WD Qualified Vacant 40,000 00687 0635 11 2006 WD Qualified Improved 120,000 View Property Record for this Parcel View Map for this Parcel View Tax Bill Information « Return to Basic Search All information on this site is prepared for the inventory of real property found within Davie County. 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