4218 Hwy 158 d 1d k r i 4M' r - t 'L .r lv'i t t ..c+}2iti.l•.tw�H �'wr:..�.s
Y '�k+v�*Fv'$5k33'fir„'� ;;,,yr .t .+',{✓:i� 'vbw.,:-.,.>, k�-.�''-'i . �',:.: aq
AUTA�ORIZATION NO: 116 94
DAVIE UNTY HEALTH DEPARTMENT
' ,s Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION
Petmtttee's _ .� J s P.O. Box'848
v Name. r '-Nlocksville,NC 27028 Subdivision Name:_
Phone# 336-751-8760
Directions to property: ' *00 Section. Lot
AUTHORIZATION FOR
"WASTEWATER Tax Office PIN: Sw
SYSTEM CONSTRUCTION ry
Road Name: "..' Zip. /d
**NOTE**This Authorization for Wastewater SystemConstruction MUST BE ISSUED by the.Davie County Environmental Health Section pnor
to issuance of any Building-Permits.This Fonn/Authoriiation Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.
(incompliance with Article l l of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
,r ***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
IS VALID FOR PERIOD OF FIVE YEARS.
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED
�Yti.ii c•{.���.- «+r ..ar?�+"`'za.*+.'►�'x►'a`" Fci.r-""",.yy,-,.,;t-r �:.a..r H����-�v+'.°'i" ,^,..,wP i - <' -- - -.�.».:� s+t-^,�t '-
* DAVIE OUNTY HEALTH DEPARTMENT
IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION
PeDmts
'ATame: s!` /' f--. Subdivision Name:" y
Directions to property. "*`-� <" :ri Section Lot:
i - f IMPROVEMENT
PERMIT _
PIN# �
_ Tax Office
r w:' f._ .� j'• Road Name: .. Zip:
**NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of aseptic tank system or any:wastewater system.An;
AUTHORIZATION FOR WASTEWATEI'SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the
construction/installation of a system or the issuance of a building permit.
(In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900.Sewage Treatment and Disposal Systems) "
***NOTICE***THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE
PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE.YOUR WASTEWATER
i ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST, DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUSTSEE THIS PERMIT BEFORE
INSTALLING THE SYSTEM:'
RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE 0/i/ #BEDROOMS #BATHS :2#OCCUPANTS_J GARBAGE DISPOSAL:Yes or No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY:TYPE #PEOPLE #PEOPLE/SHIFT #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No
LOT SIZE TYPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) NEW SITE : REPAIR SITE
'SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK -GAL. TRENCH WIDTH 7t/, ROCK DEPTH LINEAR FT. �d
OTHER
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: ;
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT ,
1"
"CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM '
BETWEEN 8:30 9:30 A.M.OR 1:00-1:30 P.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS (336)751-8760.
OPERATION PERMIT
SYSTEM INSTALLED BY:"
D .
9X---
7
AUTHORIZATION NO. OPERATION PERMIT BY: / DATE: C
**THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900`.'SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
DCHD 05/96(Revised)
"T�A��°P A ° vl'APPIKAHON FOR SITE EVAWAIION/IMPROVEMEW PERMIT do l5 O u I� , '
�-D;�fl�y /� ,�� Davie County Health Department
0 0 .����i Environmenfa/Hea/tfi SeWon
G ,�1j� P.O. Box 848/210 Hospital Street
C U11 Mookoville, NC 27028
(336)751-8760 ENVIRONMENTAL HEALTH
DAVIE COUNTY
' ***nWORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT 8E PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for/instructions.
1. Name to be Billed D% l � contact Per
Mailing Address 0 !!1 j��j Home none Q�L��[1'l�
City/state/S:IP . — �� (�`mousiness phone �`,
��
2. Name on Permit/ATC if Different than Above' EL I �0 , � M(�w c��7�'
Mailing AddressllbM,F— M 1 �+ City/state/Zip
3. Application For: D Site Ev7uaan D Improve�metat Permit/ATC ALBbth�,�,
TFC`
4. stem to service: D House bile Home D Business
�r 0 Industry D Other
tt��
a. If Residence: # People V # Bedrooms 8 # Bathrooms
(,Dishwasher 0 Garbage Disposal Dashing Machine O Basement/Plumbing 0 Basement/No Plumbing
6. if Business/Industry/other: specify type # People # sink
# Coamodes # sharers # Urinals # hater Coolers
Ili' FOODSERVICE: i# Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: ounty/City D Well D Coum,nity
e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? D Yes
If yes,what type?
***1MMRTAN7***CLIENTS ATUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN AI��U11SnnT BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: � � �W WRITE DIRECTIONS(from Mochsvllle)to PROPERTY:
Tai Office PIN: # �p iot7Maj►'p(�Q_,
Property Address: Road Name r � � X2 0J 1 J
city/zip f) rVp)neJE1 a-7ffy, ion
If in a Subdivision provide information,as follows: I`11r Q- g
Name: �6
Section: Block: Lot: Date Property Flagged:
This is to certify that the Information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information
submitted In this application is falsified or changed 1,also,understand that I an responsible for all charges incurred from
this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the avie Count tm
Health Deparent,
to enter upon above described property Ionated in Davie aunty and awned by , E �
to conduct all testing procedu as nc6ssary to determine the site suitability.
DATE 0SIGNATURE(_ q" ,e'L , o). ��I /l ( J
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
GST
Io
lcRvd SAT
Account No. D
Revised DCHD(07/98) Invoice No.
Sep X30-98 13: 22 Crowder McChesney & Assoc 336 766 4777 P.03
a••p.O a �- ap=•�aA'•' L=i:?..
`_ .,, .r►c•a"•°1 A'e e, � TSE'�y .. ',A':.!7;r:,.
✓ e`r� - .1S� 9 1 r.
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D.8.124, PG. 190 t� ( DIT00
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12,35
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t
J
- DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section SECTION LOT
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAME �(o �S DATE EVALUATED / 50
PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE
SUBDIVISION ROAD NAME /.
Water Supply: On-Site Well Community Public V
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Slope%
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON H DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE J
SITE CLASSIFICATION: l� EVALUATION BY: `�
C
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H.-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam ' L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
A
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralogy
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD(01.90)
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EMMONSMENNEN MOSSESiiiiii
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Parcel#: E70000000502 Page 1 of 1
oP�t�
Davie County, NC - Basic Estate Search ®rivik'st-
Davie
County Web Site
Basic Search Real Estate Search Tax Bill Search Sales Search
`Jiew Property Record for this Parcel View Man for this Parcel View Tax Bill information
Parcel#: E70000000502 Account#:67094130
Owner Information Tax Codes
MITH ERICKA ADVLTAX-COUNTYTA
218 US HIGHWAY 158 FIREADVLTAX-FIRE TAX
DVANCE NC 27006
EressProperty Information Township
:
(Units/Type): 0.890 AC FARMINGTON
4218 US HWY 158
Deed Information Local Zoning
Pate., 11/1998 Book: 00207 Page: 0653
Plat Book: Page:
Le al Description PIN
88 AC HWY 158 5861261771
Pro a Values
uildin 42,35
BXF•
Land: 58,15
arket: 100,50
ssessed: 100,50
Deferred
Sales Information
No. Book Page Month Year Instrument Qual/UnQual Improved Price
00207 0653 11 1998 WD Unqualified Vacant 13,000
View Property Record for this Parcel View Map for,this Parcel View Tax Bill Information
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plats, and other public records and data. Users of this data are hereby notified that the aforementioned public information sources should be
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1.5.9
http://maps.daviecountync.gov/itsnetlView.aspx?prid=1465071 6/16/2016