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3978 Hwy 158 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account M 990001388 Tax PIN/EH#: 5861-03-5712 Billed To: Johnny Allen Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 3978 Highway 158-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map **NOTEq*Tliibfmproveei ent/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type_&f jz #People �k #Bedrooms -,? #Baths Z-., Dishwasher: Z Garbage Disposal:❑ Washing Machine:011' Basement w/Plumbing: 0 Basement/No Plumbing: Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: G —/ Lot Size Type Water Supply_ Design Wastewater Flow(GPD) �foa Site: New 0 Repair 13 ee System Specifications: Tank SizelAM GAL. Pump Tank GAL. Trench Width �Rock Depth /.7 Linear Ft.SX Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S)IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.**** �j 01 Environmental Health Specialist's Signature: Y�v Date: P 1� DCHD 05/99(Revised) pa- DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001388 Tax PIN/EH#: 5861-03-5712 • Billed To: Johnny Allen Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 3978 Highway 158-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 2587 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATE C TRUCTION IS VALID F FIAPERIOD �OfF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: -41� CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. Q� F Cd Ind Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature:� �� Date: , DCHD 05/99(Revised) (� APPLICATION FOR SIVE EVALUATION/IMPROVEMENT AW,3 0 2000 P(� Davie County Health Department 11 Envirunmenta/Hea/M Section "? VIRONMEN TAi HEgiTN P.O. Box 848/210 Hospital .S '' DAVIE C01INT1' Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 ***n1PORVWT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLL REQUIRED INFORMTION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Ham* to b. Billed .:I C� ) l t?/1 Contact Poznan d �h Nailing Address 33 19 j+W V }1 some Phone /p 1(�( cg city/stat•/ZXP /"lOGk5Ur `l IV, e- 270 PL 2' $non ns Phone 2. Nass on Permit/ATC if Different than Above Nailiaq Address City/stats/Zip 3. Application For: Site valuation Improvement Permit/ATC T7 oular- 4. system to service: ❑ House 4YMobile Home 0 Business 0 Industry ❑ Other S. If Residence: # People # Bedrooms _ # Bathrooms Dishwasher ❑ Garbage Disposal WMashing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Baseasnt/No Plumbing 6. If Business/industry/Other: specify type # People # sinks # Commodes # showers # Urinals # Mater Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Wat©r Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: e'County/City 0 Well O Community a.,..Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑Yes WSO If yes,what type? ***IMPORTANT***CLI ENTS MEFST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either*PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMI77FD by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: - 11V WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPERTY: Tax Office PIN: #,566 6 03'5 I Prow" Mockg o,'Me, Property Address: Road Name 6m: w t'// h-c 021 1/011 r R1 City/Zip :am(A S T i 55 rr o S �c1 If In a Subdivision provide information,as follows: Name: Section: Block: Lot: Date Property Flagged: This Is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,If the site plans or intended use change,or if the Information submitted in this application Is falsifled or changed I,also,understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I,hereby;give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suits lity. DATE g_�CI lfl� SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN ode all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: ERS: Account No. Revised DCHD(07/99) Invoice No. a = p f47u1 1875 - - - 9705 F le nal - .n' — BT. 2515 a ams pna y a. 1975 - - 4 u on a 2961 ° 0040 a = h eau ° '•'DXR,M' ® 3697 - � --• 3719 9788 `e ae - —__ °"' m - E600000070 3631 - - 4527 INDEXED ON 5851,18 - —• 5861035712 8 INDEXED ON 5951.16 nw Ot A41 _ - 1 6713 I I = l - DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990001388 Tax PIN/EH#: 5861-03-5712 Billed To: Johnny Allen Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: :0' Water Supply: On-Site Well / Community Public Evaluation By: Auger Boring ✓ Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope% HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence / Structure C Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: �� LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD 05/99(Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■mss■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■err■■■��■e■�a■■■v■■n■■n■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■epi■■■■■■■�■■■:a■ee■■e■■■■■■■■s■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ a a DAVIE COUNTY EALTH MPARTMERT ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION P. 0. Box 848/210 Hospital Street Courier #09-40-06 :Mocksville, NC 27,028 Phone #: (336)751-8760 September 7, 2000 Johnny R. Allen 3978 Highway 158 Mocksville, NC 27028 Re: Site Evaluation Tax Office PIN: #5861-03-5712 Dear Client(s): As requested, a representative from this office visited the aforementioned site on September 7, 2000. Based upon the information provided on the Application for Site Evaluation and after an evaluation was completed on the site,the site was found to be provisionally suitable for the installation of an on-site sewage system. Before an Improvement Permit/Authorization to Construct can be issued the appropriate application must be filled out and the house/mobile home location staked off. If you have any questions,please feel free to contact this office. Sincerely, Robert B. Hall, Jr.,R.S. Environmental Health Specialist RH/di Enclosure(s) Parcel#: E600000070 Page 1 of 1 Davie County, NC - Basic Estate Search 00 UI,�' Davie County Web Site Basic Search Real Estate Search Tax Bill Search Sales Search View Property Record for this Parcel View Mao for this Parcel View Tax Bill Information Parcel#: E600000070 Account#:944000 Owner Information Tax Codes LLEN JOHNNY R ADVLTAX-COUNTY T 142 US HWY 158 FIREADVLTAX-FIRE TAX DVANCE NC 27006 Property Information Township �L�and (Units/Type): 48.450 AC FARMINGTON dress: 111 ALLEN FARM LN Deed Information Local Zoning ate: 01/2006 Book: 00644 Page: 0270 Plat Book: 11 Page: 287 9 Le al Description PIN 59 AC HWY 158 48.45 AC 5861035712 Property Values uildin 169,60 BXF. 13,50 Land: 42624 Market: 60934 ssessed• 250 64 Deferred: 35870 Sales Information No. Book Page Month Year Instrument Qual/UnQual Improved Price OOOWF 0109 04 1997 WF Unqualified Improved 0 00644 0270 01 2006 WD Unqualified Improved 250,000 1997E 0109 04 1997 WL Unqualified Improved 0 View Property Record for this Parcel View Map for this Parcel View Tax Bill Information « Return to Basic Search All information on this site is prepared for the inventory of real property found within Davie County. 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