3114 Hwy 158 �, �.-r - -'- . �i •_� ..r- -r'Mf•r—r�.��r. v'.c�--►gr.�/'.v.+'+F+d's-"cF--r•-�..r�..R.�y,�....s�.�+sy;P:.^at-�v+-v�vw•. +��,,•:�.,..�,.1�„ ;;�'-.c.v r. _a . �f� . �
.a. _
" � � �d
�_':�:
� f�,-.��.� ,..' � �
.,;, .� � . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ��6 0, �.,.�
. �� ,.. . .
��---''" IMPROVEMENTS PERMIT AND .CERTIFICATE OF COMPLETION
- *NOTE:Issued in Complia*nce With Article I I of G.S.Chapter 130a �
� � ` ' Sanitary Sewage Systems * Permit Numbsr
Name S�•? v � .Q S n`^�� Date � �3 7� N� 6�� 1
�ocetion `��C � � b 1 � o c�s v ►�\� , �V. C • �,� p a`� �
� ) .� $ 1_ - <� .Q�. �, .� �.� �.a.. � C.��.� a lcr.� �:�
. . v �
Subdivision.Name Lot No. Sec. or Block No.
_ :_.L-ot Size 3� �� House � Mobile Home � Business Speculation
,No. Bedrooms � :•No. Baths �j No:'•in Family .3
Garbage Disposal ,,_YES ❑ NO [� . `'�� Specifications for System:
' . Auto Dish Washer•� �rYES ❑ NO �� � � •
Auto Wash Ma:hine YES p NO ❑ .�= 1 D �ti` ^C','� �`�'"�'" .� ..�°�
, �
TYPe Water Supply ^ .C n � N�'Y _ � L�' k 3 � �a 3�sc�.
rt
*This permit Void if sewage s,'ystem described below is not installed within 5 years from date of issue. ,,. '
. This.permit is subject to revocation if site plans or the intended use change..:; -�-�-�..,,�.,.�.,.....�- � �:S �
, •1 1�� �
, ..�.. .�. 1
... � .... � �� ' r •• � .
r_.� � -•--- ...
� r . �
' ` v J � � � � ' �e�l�.)• m• �e
_.. --- - • - -••—_• . ' ..,,,_._
_ ,
. �� ���� ��r:,'�'e n. . 1�
-,..r_--�'�-._.._�_"= _
. � � (� � � S
s
.� ' _7 � ' ' ��'4- c
F►•�
I � � ' � . .
. ( . v., • ... .. . .
P'1 .
` "- c�
Improvements permit by `���.�`� '• a��.� I
--- • � �
`Contact a representative of the Davie Counry Health Department for final-inspection of this system between 8:30-
9:30 A.M. or 1:00-1:30 P.M. on day of completion. Telephone Number 704-634-5985.
Final Installation Diagram: i'P System Installed by �'/' � /�/J�.v .
. � ��!
� �� �� .
J p�. �4 ,
� ��
0� . � i�r� s �`
�� j � � � �� �,°�9
y p� � S� �Q Vi �
A � _ ,
S� � . . , ,� .
. �a � � I
, � . _- ,
, � 1 � _
9'
. /"
. Certificate of Completion . `� �� Date `����
'The signing of this certificate shall indicate that the system described above has been installed in complience with
the standards set forth in the above regulation, but shall in NO way be taken as a guarantee that the system will function �
satisfactorily for any given period of•time. I
� • .
APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENTS PERMIT
Davie County Health Department
Environmental Health Section
P. O. Box 665
Mocksviile, NC 27028
1. Application/Permit Requested By ��P c�� �� �?�M C�-1'[�
Mailing Address �� - �1:4' %` l �'YI UC� �, � r% %iJ`�r �� l; ,? �
Home Phone ���f ` S�( % 7 Business Phone
2. Name on Permit if Different than Above
3. Application/Permit for:
❑ General Evaluation
�eptic Tank Installation
4. System to Serve: O House ❑ Mobile Home ❑ Place of Public Assembly
❑ Business ❑ Industry �'6ther o� ❑ Unknown
5. If house, mobile home: Subdivision p� !� �� mP �� �i�ud:�%�l Section Lot #
No. of People �
No. of Bedrooms � �
No. of Bathrooms �
Dwelling Dimensions
6. If business, industry, place of public assembly, other: Specify type
No. of People Served
No. of Commodes
No. of Lavatories
No. of Showers
No. of Sinks
No. of Urinals
No. of Water Coolers
Water Usage Figures
7. Type of water supply: L� Public O Private
8. Property Dimensions �� �-0 Sewage Disposal Contractor
O BasemenVPlumbing
❑ BasemenUNo Plumbing
l�'Washing Machine
❑ Dishwasher
❑ Garbage Disposal
9. Do you anticipate additions/expansion of the facility this sytem is intended to serve? '{�Yes �lo
If yes, what type? G�� ���U �'z-'�
❑ Community
*NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvements Permits are subject to
revoca4ion, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989.
Directions to Property:
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, and I understand I am responsible for all charges
incurred from this application.
..j - / � / .2 �ft'�JP/Y/ ✓'J � S��'S�Y��! .�
DATE SIGNATURE
CONSENT FOR SITE EVALUATION TO BE DONE ON ABOVE DESCRIBED PROPERTY
MUST CHECK ONE: ❑ 1. I OWN the property. C�. I DO NOT OWN the property.
If you checked Box #2, the rest of this form MUST be completed by the owner or a person authorized by the owner:
I hereby give consent to the authorized representativ of the Davie County Hea h Department to enter upon above described
property located in Davie County and owned by ��� �' -���
to conduct all testing procedures as necessary to determine said site's suitabi ' fo a ground absorption sewage treatment
and disposal system. � �
:�- � - 9� �- �� ��
DATE SIGNAT �RE
,
DCHD (12-90)
. _ .
,� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
'� � Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
NAME ��=�-�'� �- DATE EVALUATED
ADDRESS
S ACMa PROPERTY SIZE '3 O �`19�
PROPOSED FACIILTY �` r�"�'- LOCATION OF SITE ��� �w� �.�
Water Supply: On-Site Well � Community Public �
Evaluation By: C�L AugerBoring � Pit Cut
FACTORS
Landscape position
Slope 7.
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture Rroup
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
�������7
�Q��
r"� : = � ��
������
���L��t� yw:� �
������
�m��� \\
�'�������
iC�7i■�7.����'Z�
���L'-'�l''a
1������
�'
� �-
L
��E�Q����
�sose
�o�a�
�Lei��'�i���` 1
��'.��� �' �
SITE CLASSIFICATION: � ' J'
LDNG-TERM �ACCEPhTANCE RATE: � �
REMARKS• R�'�..�-., .n.�.� �
DCHD(01-901
EVALUATED BY: __ �`k�'�� ���'
OTHER(S) PRESENT: �sv, ���c��
�.,-� „ .��. ' � �� � � 4 ... .
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Tenace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam� SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely fiirn
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-AnBular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mi neraloitY
1:1. 2:1. Mixed
Notes
�iorizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free watef or inches from land surface to soil colors
with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) .
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ftz
■■������\������■�������■���■■��■���f�O��������■�■�����■�■■ �� ■��■
■■��������������■���■�0������0�����n��������������■����■■�����0l.�
■■�■■�������������■■���■�������� ■�����r�����■�■�����������■���■■
■������■■���■■■■���������������■���■■�����■�����■�������������■■■
■�■■�■��■■■■��■��������■�����■■���������������■■�����■������■��■�■
■■■���■■���■�■■����������������������������■�����■■��■���■�������■
■■������■���■■■��■■�■��■�■�������������■������■����■�������������■
■�����������■■�■��■�■���■■�■�\�■��■���■������■�■■������■��\�����■■
■�■���������■������■���■�������������■■■■��■������■■���■■■■�����■
■■■■�■������■�■���������■�������■■�������������■������■������■���■
■��■�����■�����■�������■���■l�����■■������■����������������■����■
■������■���������������■���■���� �����■����������■�������■������■
■����■■■■■■�������■������■��■�������������■��������■��������������
■�������■■�■■��������■����■1����■■■�■�����■��������■������■■���■�■
■�i�����■�����������■����������������■■����■�■����■�■�■�������■■�■
■�■���������■���■������������■■l��������� ������ ���■�■�■�����l�■■
■�■�■�����■■■■����■�����������������������■■■�����■�■���■■����■■■
■�■�������������■���■■■��������■��■���■�■■�■��������■��������■��■■
■����������������■�■����������■■ ■���������������■�■�����������!■
■���������■�■���■����■������■■������■�■��������■■�■�������i■��■■
■■��������■��■�����■■���■����������■��■��■��������■��������■■�����
■■���■■�����■�■���■■���a���������������������■■��■ ��■�■������■��■
■■���������■����■�■■�■■�����������■�u����������■�_��■�■���■�����
■���������■■■����■���t�������■■■�■ �t�������■■■■������������������
■■��■��■�■���■■■����■�■e�i■������■_�■■����■■������������■��■��■�■
■���o���������■�■■��������������■■���������■�■����■���������■� ■��
■�■■���n���������■�����■���■��� ■�����■�����■���������������_���
■�������■����■■��������■■����■■��io�����������t����t���■■�■������■
■��■������������■������������t�■���N����������n��■■�■����������■
■�■■��■�■�■■�■�������■��������■�■■■��������■�■��������■■�������� ■
■������■�a�■■���■��������������������■■■����������■������t�■��■��■
■��������■���a■■�����������■����■�������������■��������■���■�■���■
■�■��■■�������■��■����■��■�■������� �■������■�■������■�■�■���■���■
■�ss�■■��■■■�■■������■���■���������_��■■■������������■�■�■�■�����■
■�■■■�■��������■�■�������������� �����������������■�■����������■■
■���■������■��■■������■���■■■����i�■■���������u�������������■���■
■������������■■������t■��■■�����������������■�■��■�■�■���■�■����■
■�■�■�����������■�■�������������t����■����■����■��■���■�t ■�■■■���
.........................................................C........
..................................................................
..................................................................
........................■.............................. ..........
i�:CCC::�l::::::�3C:::::iS::::::�:C::::i1:::::: :::::��l::::::i�
................................................�................
........................................■................ ......■.
.........................................................C........
:C:::::::::::::::C:::::::::::::::_::::::::.....,■..■.�..............
--.��i����� �������������■
................................�......■:.....��...�..�.�..�.......�
::C:::::::C::C::::::CCC:C::::::�:i1::::�::::::��:::.::■:.::.:::':::.
■■��■�����������■��������������1������■�I�Li���l���������■�������■��■
iiiiiiiiiiiiiiiiii�iiiiiiiiiiiiiiiiiiinii���iiii■�ii=iii�iii�iiiiii�i
■���■�■�■����������t�������■����i����■����a►��in�����■ ■■�■�■��■��■■■�■
■��■��������������������■����������:.._.■_����������� ��■����� ���■��t�
■�r��■■�■������/1�L9�►�I/1��■�■����������■�������ri������������������■
■���■■�������\1\►.Viil�/���■�■����■■ �!�V������■�� ■�■������■�������
■�■■■■■�����■er��������■■■■�■���■����►����������n������■���■��■■��■
■�������■��������_ww���■��■■�����.��:�-�:::::i����■���������■���■�■■
■■��:..�■ ������r���e:�� �■�!.�:�:::����c�i��������� ■�����■�■�■� ■���■
■■<�L!��i;'�, ■■■ ���Iril►'l1��/�I�J■�������►!�����������■■�■■�■������� ■■
■��'lS�L'!��■■■��■�1"�/%�►.'����f��������������■�����■���� ���■����������■
■�\.'�.��%���������7��I,��I��iiiGiiii��CC�iGiii�"��������■�� ■������■■■
■�!\r�����■��iilll�■fl�Il■��■����►.�i�l���������������������������� ���
■��J111��������■■■���!:�!1�������/�1�� ■�������■��■��������■�����������
■�■�it■�������������I���������L1�1�"���������■�■���■���������■������■
■��■������■���������������■�;a�����■��■��■�������■�����������■�����
■������������■■�■�r�■■■■■■����������w����������������������■�■�■��■
■�����������������.■■■�■�������rr���;c,���7h�■����■���■��������■�����
■��■��rNiG�iiii/�I/�������������i���N�lL' �/��\���■�■���■ ��H����
■�■■■�11������■�■��1I�����������I���ii�C�=!��.=��:1�����■������n�■�■���
■��■�■1�■�■��������'�■ ����■����1�■■����■������1/��������������������■
■�����i��tl�������w��■�����■���tl�■ ����������!�■�����■�■������■����■
■�����i�■i-!�►��^,�ri�������■�������i������■■����■��■������■■���■�■����■
■■����i�����i����a�i��■����■■�����t�caar►��i_i��■■�■��������■��N■■�■■�■
■������■�■��■����■�i���������������■��������i����■��������������������■
■����■i:::::::�__�������������■�����������►����,�����■■��■�����■��■��■
■■�������■�■�■���������■��■■■;e...��■��������i����������■����������■
■����������■��■�s���■■■���■����■�■�::::==����������■�������■■���■
■■��������■��■�■�■�����������■�■�■��������■�■■������■■�■■�■������■
■�■��������������������■��■■■■���■�■�������������■��������������■
■��■������■��������������■��■��■ ■■�����■�■���������■�����������■
■������������■���■�������■�■���u��■��■i�������■��■��������■■����■